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2025-191

Mehrfach falsche Medikamente erhalten

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Fallbeschreibung:

Medikamentenfehler: Allergie ignoriert und falsche Dosis

Trotz Hinweis und Vorlage der Originalmedikamente wurden mir:
1 Medikament trotz bekannter Allergie mehrfach verabreicht, was zu einer allergischen Reaktion führte, die ebenfalls behandelt werden musste
1 Medikament falsch gerichtet – statt Thyronajod L-Thyroxin
1 Medikament in falscher Dosierung gerichtet – statt 240 mg 2x 240 mg

Gut gelaufen:

Zum Glück war ich stets aufmerksam und habe 2 der 3 Fehler selbst bemerkt vor Einnahme der falschen Medikation

Schlecht gelaufen:

Verbesserungsvorschläge:

Keine Angaben

Weitere Infos:

Keine Angaben

Präventionsmaßnahmen:

Was in solchen Situationen passieren kann

Medikamentenfehler im Krankenhaus sind eine der häufigsten Ursachen unerwünschter Ereignisse in der Patientenversorgung – und sie können selbst dann auftreten, wenn Betroffene ihre Medikamente gut kennen und aktiv auf Unstimmigkeiten hinweisen. Die Situation, die diese Patientin erlebt hat, zeigt, wie belastend und beängstigend solche Fehler sein können, besonders wenn sie sich wiederholen.

In diesem Fall wurden gleich drei verschiedene Fehler bei der Medikamentengabe festgestellt: ein Medikament trotz dokumentierter Allergie, ein falsches Präparat sowie eine doppelt so hohe Dosierung wie verordnet. Dass zwei dieser Fehler vor der Einnahme bemerkt wurden, ist dem eigenen Aufmerksamkeit dieser Patientin zu verdanken – und zeigt gleichzeitig, welche Rolle informierte Patient:innen bei der Sicherheit spielen können.

Was in einer ähnlichen Situation helfen kann

Wer seine Medikamente kennt, kann im Krankenhaus eine wichtige zusätzliche Kontrollinstanz sein – ganz ohne professionelles Fachwissen.

  • Originalmedikamente oder eine aktuelle Medikamentenliste mitbringen: Eine vollständige, schriftliche Medikamentenliste – idealerweise mit Wirkstoffnamen (dem eigentlichen pharmakologischen Bestandteil, nicht dem Markennamen), Dosierung und Einnahmezeiten – kann bei der Aufnahme übergeben werden. Apotheken helfen beim Erstellen eines solchen Medikationsplans.
  • Allergien und Unverträglichkeiten deutlich benennen und dokumentieren lassen: Es ist möglich, beim Aufnahmegespräch ausdrücklich darauf hinzuweisen und nachzufragen, ob diese Information in der Akte und auf dem Patientenarmband vermerkt ist. Eine Formulierung wie „Ich habe eine bekannte Allergie auf [Wirkstoff] – ist das in meiner Akte eingetragen?“ kann dabei helfen.
  • Jede Medikamentengabe kurz prüfen: Vor der Einnahme eines im Krankenhaus gereichten Medikaments ist es möglich, kurz nachzufragen: „Was ist das, und in welcher Dosierung?“ – oder den Beipackzettel zu lesen. Das ist kein Misstrauen, sondern eine anerkannte Sicherheitspraxis.
  • Unstimmigkeiten sofort ansprechen: Wer ein Medikament nicht wiedererkennt oder sich an eine andere Dosierung erinnert, kann dies direkt benennen – zum Beispiel: „Dieses Medikament sieht anders aus als sonst. Können wir das kurz gemeinsam überprüfen?“

Worauf Sie achten können

  • Aussehen und Größe der Tabletten mit dem vertrauten Medikament vergleichen – Abweichungen sind ein möglicher Hinweis auf einen Fehler.
  • Bei bekannten Allergien nachfragen, ob diese im Krankenhausinformationssystem als Warnung hinterlegt sind.
  • Sich nicht scheuen, eine Einnahme kurz aufzuschieben, bis eine Unklarheit geklärt ist.
  • Aufgetretene Fehler – auch wenn sie rechtzeitig bemerkt wurden – dem Behandlungsteam und wenn möglich dem Beschwerdemanagement der Einrichtung mitteilen, damit Ursachen analysiert werden können.

Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt. 

Infos zum Fall:

Perspektive: Patientin oder Patient
Alter: 30-49 Jahre
Art der Einrichtung:Normalstation, Notaufnahme, Krankenhaus
Geschlecht: weiblich

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