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2024-1490

Postoperativer Sturz vom OP-Tisch

Fallbeschreibung:

Auf dem Weg in den Urlaub mit dem Reisebus fiel meine Mutter (85 jährig) beim Aussteigen die letzte Stufe aus dem Bus, verlor das Gleichgewicht, prallte gegen den gegenüber stehenden Kleinbus, knallte mit dem Rücken dagegen, sackte zusammen, landete auf dem Po und zog sich einen doppelten Steißbeinbruch zu. Der RTW war sehr schnell vor Ort und brachte sie ins KH. Die OP erfolgte einge Tage später. Nach erfolgreicher OP und Einbringung zweier Schrauben im Steißbein kam es erneut zu einem Unfall. Die Ärztin/ der Arzt eröffnete meiner Mutter, daß sie vom OP-Tisch gefallen ist. … Sie ist vom Optisch auf den Betonboden gefallen, Gehirnerschütterung, Prellungen und Platzwunden am Hinterkopf, die geklammert wurden. Bei dem Sturz haben sich die Schrauben gelockert und es muss nochmals operiert werden. In meinem Gespräch mit der Ärztin/ dem Arzt wurde mir [dem Angehörigen] eröffnet, dass keiner vom Personal nach der OP auf sie geachtet hätte und da sei sie vom OP-Tisch gefallen. Zugegeben wurde ein eklatant grob fahrlässiger Behandlungsfehler, weil sie während der OP nicht mit Gurten am OP-TISCH befestigt wurde. Dieser Umstand n Zusammenhang mit der Vernachlässigung der Aufsichtspflicht von 3 verantwortlich Personen im OP führten zu dieser Tragödie. Eine sofortiges Ganzkörper-CT lieferte keine weiteren inneren Verletzungen. Bisher! Schäden am Körper durch Prellungen, offene Wunden am Kopf, Gehirnerschütterung, seelische Schmerzen durch Fallängste.

Gut gelaufen:

Gut gelaufen ist die erste OP, alles danach war grob fahrlässig verursacht und unnötig.

Schlecht gelaufen:

Dass grob fahrlässig versäumt wurde, sie am OP-TISCH zu fixieren. Es gibt Risikomanagementsysteme, Vorschriften, Checklisten, damit soetwas nicht passieren kann.

Verbesserungsvorschläge:

Diese o g Systeme auch konsequent anzuwenden!

Weitere Infos:

OPs sollten per Video dokumentiert werden, zum Schutz von Angestellten, Patienten und KH!
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Infos zum Fall:

Perspektive:

Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten

Alter:

80+ Jahre

Art der EInrichtung:

Operationssaal, Krankenhaus

Geschlecht:

weiblich

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