2024-1490
Postoperativer Sturz vom OP-Tisch
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Fallbeschreibung:
Sturz vom OP-Tisch: Patientensicherheit im Fokus
Auf dem Weg in den Urlaub mit dem Reisebus fiel meine Mutter (85 jährig) beim Aussteigen die letzte Stufe aus dem Bus, verlor das Gleichgewicht, prallte gegen den gegenüber stehenden Kleinbus, knallte mit dem Rücken dagegen, sackte zusammen, landete auf dem Po und zog sich einen doppelten Steißbeinbruch zu.
Der RTW war sehr schnell vor Ort und brachte sie ins KH.
Die OP erfolgte einge Tage später.
Nach erfolgreicher OP und Einbringung zweier Schrauben im Steißbein kam es erneut zu einem Unfall. Die Ärztin/ der Arzt eröffnete meiner Mutter, daß sie vom OP-Tisch gefallen ist.
…
Sie ist vom Optisch auf den Betonboden gefallen, Gehirnerschütterung, Prellungen und Platzwunden am Hinterkopf, die geklammert wurden.
Bei dem Sturz haben sich die Schrauben gelockert und es muss nochmals operiert werden.
In meinem Gespräch mit der Ärztin/ dem Arzt wurde mir [dem Angehörigen] eröffnet, dass keiner vom Personal nach der OP auf sie geachtet hätte und da sei sie vom OP-Tisch gefallen. Zugegeben wurde ein eklatant grob fahrlässiger Behandlungsfehler, weil sie während der OP nicht mit Gurten am OP-TISCH befestigt wurde. Dieser Umstand n Zusammenhang mit der Vernachlässigung der Aufsichtspflicht von 3 verantwortlich Personen im OP führten zu dieser Tragödie.
Eine sofortiges Ganzkörper-CT lieferte keine weiteren inneren Verletzungen. Bisher!
Schäden am Körper durch Prellungen, offene Wunden am Kopf, Gehirnerschütterung, seelische Schmerzen durch Fallängste.
Gut gelaufen:
Gut gelaufen ist die erste OP, alles danach war grob fahrlässig verursacht und unnötig.
Schlecht gelaufen:
Dass grob fahrlässig versäumt wurde, sie am OP-TISCH zu fixieren.
Es gibt Risikomanagementsysteme, Vorschriften, Checklisten, damit soetwas nicht passieren kann.
Verbesserungsvorschläge:
Diese o g Systeme auch konsequent anzuwenden!
Weitere Infos:
OPs sollten per Video dokumentiert werden, zum Schutz von Angestellten, Patienten und KH!
Präventionsmaßnahmen:
Was in solchen Situationen passieren kann
Dieser Fall beschreibt ein schweres Ereignis, das eine ältere Patientin nach einer bereits erfolgreichen Operation zusätzlich belastet hat – körperlich wie seelisch. Für Angehörige, die eine solche Nachricht erhalten, ist das eine außerordentlich belastende Situation.
Während und unmittelbar nach einer Operation befinden sich Patient:innen in einer Phase vollständiger Abhängigkeit vom medizinischen Team – sie sind nicht ansprechbar, nicht handlungsfähig und auf die Fürsorge und Aufmerksamkeit des Personals angewiesen. In einer Situation wie dieser gab es für die Betroffene keinen realistischen Spielraum, selbst einzugreifen. Das ist wichtig anzuerkennen.
Was Angehörige oder Begleitpersonen tun können
- Angehörige können aktiv nach einem persönlichen Gespräch mit der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt fragen – und sich dabei Notizen machen oder das Gespräch mit Einverständnis der anderen Person aufzeichnen. Eine mögliche Formulierung: „Können Sie mir genau erklären, was passiert ist und welche Schritte jetzt geplant sind?“
- Es ist möglich, schriftlich um eine vollständige Dokumentation des Vorfalls zu bitten – dazu gehören Operationsberichte, Pflegeprotokolle und Untersuchungsergebnisse. Patient:innen und ihre Angehörigen haben das Recht auf Einsicht in die Krankenakte.
- Bei Verdacht auf einen Behandlungsfehler kann eine unabhängige Beratung in Anspruch genommen werden – etwa bei der Unabhängigen Patientenberatung Deutschland (UPD), die kostenlos und anbieterunabhängig informiert.
- Die Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen der Ärztekammern bieten ein kostengünstiges Verfahren zur außergerichtlichen Klärung von möglichen Behandlungsfehlern an – das kann eine erste Option sein, bevor rechtliche Schritte erwogen werden.
Für die Zukunft: Was sich vorbereiten lässt
- Eine Vorsorgevollmacht ermöglicht es einer Vertrauensperson, im medizinischen Ernstfall rechtswirksam zu handeln, Auskunft zu verlangen und Entscheidungen zu treffen – auch wenn die betroffene Person nicht ansprechbar ist.
- Vor geplanten Eingriffen ist es möglich, gezielt nach dem hausinternen Sicherheitsprotokoll für den Aufwachraum (der Bereich, in dem Patient:innen nach einer Operation überwacht werden) zu fragen – etwa: „Wie wird sichergestellt, dass meine Angehörige nach der OP kontinuierlich beobachtet wird?“
- Für ältere oder sturzgefährdete Patient:innen kann vorab ein Gespräch über spezifische Sturzpräventionsmaßnahmen sinnvoll sein – Krankenhäuser sind verpflichtet, individuelle Risiken zu berücksichtigen.
- Das Führen einer persönlichen Medikamenten- und Diagnose-Liste sowie das Mitgeben relevanter Vorbefunde erleichtert dem medizinischen Team die Einschätzung individueller Risiken – auch in Notfallsituationen.
Sie sind nicht allein
Wer eine solche Erfahrung gemacht hat oder Fragen zu Patientenrechten hat, kann sich jederzeit an die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) wenden – kostenlos und vertraulich. Auf mehr-patientensicherheit.de ist es zudem möglich, eigene Erfahrungen anonym zu melden und damit zur Verbesserung der Versorgung für andere beizutragen.
Infos zum Fall:
Perspektive: Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten
Alter: 80+ Jahre
Art der Einrichtung:Operationssaal, Krankenhaus
Geschlecht: weiblich
Vielen herzlichen Dank für Ihren wichtigen Fallbericht!
Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:
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