Icon Mehr-Patientensicherheit
2025-195

Blasenkatheterlegung mit letaler Sepsisfolge

Dieser Fall hilft die Patientensicherheit für alle zu verbessern. Sie möchten ebenfalls einen Fall melden? Zum Meldeformular

Fallbeschreibung:

Sepsis nach Blasenkatheter: CIRS-Fall aus der Kurzzeitpflege

Mein Vater, in KurzzeitPflege, bekam auf eigenem Wunsch von Altenpflege Ring einen Blasenkatheter gelegt, Katheter Rezept von Heim Ärztin,
nach 5 Tagen, Fieber, Blutdruck fall ins Krankenhaus, Verdacht Schlaganfall, worauf er 24 Std später an einer Sepsis verstarb, Lt Ärztin, Blutdruckabfall rapiede, Entzündungswert CRP >275 (normal = 5)

Gut gelaufen:

Nix

Schlecht gelaufen:

Vater klagte nach 2 Tagen über niedrigen Blutdruck (120 auf 100)

Verbesserungsvorschläge:

Sterilität beim Legen des Blasenkatheters

Weitere Infos:

Pflegekräfte werde 3 am Tag Essensrichten abgestellt statt Pflege, Wundliegen, Urinieren in Pampers u Bett statt auf Rufe und Klingeln zu hören usw

Präventionsmaßnahmen:

Was in solchen Situationen passieren kann

Den Vater zu verlieren ist ein tiefer Einschnitt – und wenn dieser Verlust mit Fragen und Unsicherheit über die erhaltene Versorgung verbunden ist, kann das die Trauer noch schwerer machen. Der folgende Beitrag richtet sich an Angehörige, die einen nahestehenden Menschen in einer Pflegeeinrichtung begleiten, und möchte zeigen, was in einer ähnlichen Situation hilfreich sein kann.

Ein Blasenkatheter – ein dünner Schlauch, der in die Harnblase eingeführt wird, um den Urinabfluss zu ermöglichen – ist ein medizinisches Hilfsmittel, das mit einem Infektionsrisiko verbunden ist. Gelangen beim Einführen oder in der weiteren Pflege Keime in die Blase, kann sich eine Harnwegsinfektion entwickeln, die sich im ungünstigsten Fall zu einer Sepsis (einer lebensbedrohlichen Reaktion des Körpers auf eine Infektion, umgangssprachlich „Blutvergiftung“) ausweiten kann. Ältere Menschen sind für solche Verläufe besonders anfällig. In einer Situation wie dieser – hohes Alter, Pflegebedürftigkeit, rasche Verschlechterung – hatten weder der Betroffene noch seine Angehörigen einen realistischen Spielraum, den Verlauf vollständig zu beeinflussen. Das ist wichtig anzuerkennen.

Was Angehörige oder Begleitpersonen tun können

Wer einen nahestehenden Menschen in einer Pflegeeinrichtung begleitet, kann in bestimmten Bereichen aktiv unterstützen – soweit die eigene Kraft und die Umstände es erlauben.

  • Frühe Veränderungen ansprechen: Veränderungen im Befinden – wie Fieber, ungewöhnliche Müdigkeit, Blutdruckabfall oder Schmerzen – können dem Pflegepersonal oder der zuständigen Ärztin bzw. dem zuständigen Arzt zeitnah gemeldet werden. Eine mögliche Formulierung: „Mein Vater wirkt seit gestern verändert – er hat Fieber und ist sehr schwach. Kann das bitte heute noch jemand einschätzen?“
  • Fragen zur Durchführung stellen: Vor einem Eingriff wie dem Legen eines Blasenkatheters ist es möglich, gezielt nach den Hygienestandards (also den Maßnahmen zur Keimfreiheit) zu fragen, die dabei eingehalten werden. Das ist kein Misstrauensausdruck, sondern eine legitime Frage.
  • Beobachtungen dokumentieren: Wer regelmäßig zu Besuch ist, kann Beobachtungen kurz notieren – Datum, Uhrzeit, was aufgefallen ist. Solche Aufzeichnungen können helfen, wenn ein Gespräch mit der Einrichtungsleitung oder einem Arzt gesucht wird.
  • Die Einrichtungsleitung direkt ansprechen: Bei Bedenken zur Versorgungsqualität – etwa wenn auf Klingeln nicht reagiert wird oder die Grundpflege nicht gewährleistet scheint – ist es möglich, das Gespräch mit der Leitung der Einrichtung zu suchen oder schriftlich um eine Stellungnahme zu bitten.

Für die Zukunft: Was sich vorbereiten lässt

  • Eine Vorsorgevollmacht und ein Patientenverfügung ermöglichen es, dass Angehörige im Ernstfall rechtlich abgesichert medizinische Entscheidungen mitgestalten können – zum Beispiel, wenn der betroffene Mensch selbst nicht mehr sprechen kann.
  • Eine Notfallkarte oder ein kurzes Informationsblatt mit wichtigen Erkrankungen, Medikamenten und Kontaktpersonen kann bei einem Krankenhausaufenthalt wertvolle Zeit sparen.
  • Vor einem geplanten Eingriff in einer Pflegeeinrichtung ist es möglich, gezielt zu fragen: Wer führt den Eingriff durch, welche Qualifikation liegt vor, und welche Hygienestandards werden eingehalten? Einrichtungen sind verpflichtet, darüber Auskunft zu geben.
  • Bei anhaltenden Zweifeln an der Versorgungsqualität in einer Pflegeeinrichtung kann der Medizinische Dienst (MD) informiert werden – er ist die unabhängige Prüfinstanz für Pflegeeinrichtungen in Deutschland.

Sie sind nicht allein

Die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) bietet kostenlose, unabhängige Beratung für Betroffene und Angehörige – auch zu Fragen rund um Pflegeeinrichtungen und medizinische Versorgung (upd.de). Weitere Informationen und anonymisierte Fallberichte finden Sie auf mehr-patientensicherheit.de.

Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt. 

Infos zum Fall:

Perspektive: Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten
Alter: 80+ Jahre
Art der Einrichtung:Pflege, Kurzzeitpflege/Verhinderungspflege
Geschlecht: männlich

Vielen herzlichen Dank für Ihren wichtigen Fallbericht!

Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:

Icon Pfeil nach unten

Wählen Sie eines der anderen Themen

Wählen Sie das Thema aus, das zu Ihrem Fall am besten passt oder über welches Sie weitere Informationen und berteits veröffentlichte Fälle lesen möchten. Alternativ können Sie Ihren Fall auch direkt über das Meldeformular berichten.
Ersatzkassen des vdek

Die Betriebskrankenkassen:

Wichtige Mitteilung:

Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Patient:innen und Angehörige,

Vielen Dank für Ihre wichtigen Meldungen. Unser System ist aufgrund der zahlreichen Eingänge im Moment an der Belastungsgrenze. Es ist daher zur Zeit nicht möglich, eine Meldung abzugeben. Wir arbeiten daran, das Problem zu lösen. Bitte versuchen Sie es in wenigen Stunden wieder.

Vielen Dank für Ihr Verständnis, Ihr Mehr-Patientensicherheit-Team