Icon Mehr-Patientensicherheit
2024-1107

Überlastung des Pflegepersonals

Dieser Fall hilft die Patientensicherheit für alle zu verbessern. Sie möchten ebenfalls einen Fall melden? Zum Meldeformular

Fallbeschreibung:

Falsche Blutdruckwerte: Risiken durch Pflegeüberlastung

Ich wurde mit dem Verdacht auf TIA zunächst auf einer Stroke Unit aufgenommen, dann nach wenigen Tagen auf eine Normalstation verlegt.

Auf Rückfrage erklärte mir die Oberärztin/ der Oberarzt, ich bräuchte mir keine Sorgen machen, mein Blutdruck sei auch wieder komplett normal. Auf meine irritierte Rückfrage, wo sie/ er diese Information her nehmen würde, verwies sie/ er auf Blutdruckwerte in meiner Akte vom morgen.
Dieser war aber seit Verlegung vor zwei Tagen nicht mehr gemessen worden, so dass ich davon ausgehen musste, dass einfach ein „passender Wert“ eingetragen wurde.

Auf der Station mit ca. 30 Betten war an beiden Tagen im Früh- und Spätdienst nur eine Pflegekraft anwesend. Möglich, dass die Zeit nicht ausreichte, um alle Patienten adäquat zu betreuen, da hätte ich Verständnis, wenn man sich zunächst um Patienten kümmert, denen es schlechter geht. Dass aber einfach ein Wert eingetragen wird, halte ich für extrem gefährlich, da dieser zu einer falschen/unzureichenden Behandlung führen kann.

Gut gelaufen:

Keine Angaben

Schlecht gelaufen:

Bei einem Patienten, der tagelang am Monitor überwacht wurde, nach Verlegung auf die Normalstation die Vitalwerte nicht regelhaft zu prüfen, halte ich für gefährlich. Einfach einen potentiell falschen Wert einzutragen, um zu verschleiern, dass keine Messung vorgenommen wurde, halte ich für fahrlässig.

Verbesserungsvorschläge:

adäquate Personalbesetzung

Weitere Infos:

Die Pflegekräfte auf der Station waren sehr nett, aber man merkte ihnen die Überlastung deutlich an. Ich glaube nicht, dass sie mir oder anderen Patienten schaden wollte, sondern, dass sie unter extremen Druck stehen.

Präventionsmaßnahmen:

Was in solchen Situationen passieren kann

Eine Verlegung von einer spezialisierten Überwachungsstation auf eine Normalstation ist ein wichtiger Schritt in der Genesung – aber auch ein Moment, in dem die Intensität der Betreuung abnimmt. Wenn Pflegepersonal stark überlastet ist, können Routinemaßnahmen wie das Messen von Blutdruck und Puls (sogenannte Vitalzeichen) in den Hintergrund geraten, obwohl sie für eine sichere Behandlung unverzichtbar sind.

In dem geschilderten Fall stellte eine betroffene Person fest, dass in ihrer Akte Blutdruckwerte dokumentiert waren, die offensichtlich nicht aktuell erhoben worden sein konnten. Das ist eine Situation, die das Vertrauen in die Versorgung erschüttern kann – und die zugleich auf ein strukturelles Problem hinweist: eine zu geringe Personalbesetzung, die Einzelpersonen in eine kaum lösbare Lage bringt.

Was in einer ähnlichen Situation helfen kann

Wer möchte, kann aktiv nachfragen und so zur eigenen Sicherheit beitragen – das erfordert keine medizinischen Vorkenntnisse.

  • Es ist möglich, das Pflegepersonal oder die behandelnde Ärztin bzw. den behandelnden Arzt direkt nach den aktuellen Messwerten zu fragen – zum Beispiel: „Wann wurde mein Blutdruck zuletzt gemessen? Können Sie mir den aktuellen Wert zeigen?“ Das ist kein Misstrauensausdruck, sondern ein legitimes Interesse an der eigenen Gesundheit.
  • Nach einer Verlegung von einer Überwachungsstation kann es hilfreich sein, zu erfragen, welche Werte künftig wie häufig kontrolliert werden – und ob diese Kontrollen in einem schriftlichen Plan festgehalten sind.
  • Wer sich unsicher fühlt oder das Gefühl hat, dass wichtige Maßnahmen ausbleiben, kann das direkt ansprechen – gegenüber der Pflege, aber auch gegenüber der Stationsärztin oder dem Stationsarzt: „Ich mache mir Sorgen, weil mein Blutdruck seit der Verlegung nicht gemessen wurde. Ist das so vorgesehen?“
  • Wenn eine Begleitperson vorhanden ist, kann diese bei Gesprächen dabei sein und helfen, Rückmeldungen zu formulieren oder nachzufassen – gerade dann, wenn man selbst durch Erschöpfung oder Unsicherheit eingeschränkt ist.

Worauf Sie achten können

  • Bei einer Verlegung auf eine neue Station: erfragen, welche Überwachungsmaßnahmen weitergeführt werden und wer dafür zuständig ist.
  • Wenn Werte in der Akte genannt werden, die nicht mit eigenen Beobachtungen übereinstimmen: ruhig und konkret nachfragen, wann und von wem diese erhoben wurden.
  • Auffälligkeiten oder Unstimmigkeiten lassen sich notieren – Datum, Uhrzeit, was besprochen wurde. Das kann bei späteren Gesprächen hilfreich sein.
  • Beschwerden oder Beobachtungen, die das Sicherheitsgefühl beeinträchtigen, können auch dem ärztlichen Dienst oder der Krankenhausleitung mitgeteilt werden – etwa über eine Patientenfürsprecherin oder einen Patientenfürsprecher, die es in vielen Kliniken gibt.

Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt. 

Infos zum Fall:

Perspektive: Patientin oder Patient
Alter: 50-69 Jahre
Art der Einrichtung:Normalstation, Krankenhaus
Geschlecht: keine Angabe

Vielen herzlichen Dank für Ihren wichtigen Fallbericht!

Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:

Icon Pfeil nach unten

Wählen Sie eines der anderen Themen

Wählen Sie das Thema aus, das zu Ihrem Fall am besten passt oder über welches Sie weitere Informationen und berteits veröffentlichte Fälle lesen möchten. Alternativ können Sie Ihren Fall auch direkt über das Meldeformular berichten.
Ersatzkassen des vdek

Die Betriebskrankenkassen:

Wichtige Mitteilung:

Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Patient:innen und Angehörige,

Vielen Dank für Ihre wichtigen Meldungen. Unser System ist aufgrund der zahlreichen Eingänge im Moment an der Belastungsgrenze. Es ist daher zur Zeit nicht möglich, eine Meldung abzugeben. Wir arbeiten daran, das Problem zu lösen. Bitte versuchen Sie es in wenigen Stunden wieder.

Vielen Dank für Ihr Verständnis, Ihr Mehr-Patientensicherheit-Team