2024-1230
Auf dem Weg zum OP falsche Akte durch Patient bemerkt
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Ich kam Morgens zur geplanten Augen Operation in die Augenklinik. Ich erhielt nach einiger Zeit Dormicum Tropfen zur Sedierung. Dann wurde ich im Bett zum Operationssaal gefahren. Auf dem Weg dorthin habe ich, obwohl ich schon etwas müde war, die Akte gegriffen, die auf der Bettdecke lag und gesehen, dass es die falsche Akte war von einem ganz anderen Patienten.
Ich habe sofort Bescheid gegeben und wurde zurück auf die Station gebracht. welche (falsche) Augen Operation wäre wohl durchgeführt worden, wenn ich es nicht gemerkt hätte?
Eine geplante Operation ist für viele Menschen bereits eine aufreibende Situation – umso belastender ist es, wenn kurz vor dem Eingriff etwas Unerwartetes auffällt. In stark frequentierten Kliniken mit einem hohen Operationsaufkommen kann es vorkommen, dass Unterlagen nicht eindeutig einer Person zugeordnet werden und dabei Verwechslungen entstehen.
In diesem Fall lag die Patientenakte einer anderen Person auf dem Bett des Betroffenen – und zwar zu einem Zeitpunkt, als er bereits ein Beruhigungsmittel erhalten hatte. Dass er die Verwechslung dennoch bemerkte und sofort meldete, verhinderte möglicherweise einen schwerwiegenden Eingriffsfehler. Solche Situationen zeigen, wie wichtig eine zuverlässige Identitätsprüfung vor Operationen ist – und dass aufmerksame Patientinnen und Patienten dazu beitragen können, kritische Fehler rechtzeitig aufzudecken.
Wer sich auf einen geplanten Eingriff vorbereitet, kann einige Schritte in Betracht ziehen, die zur eigenen Sicherheit beitragen.
Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt.
Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:
Ein vertauschtes Patientenblatt vor einer Nebenhöhlen-OP hätte zu falscher Narkose führen können. Wie der Fehler rechtzeitig erkannt wurde.
Fall lesen →Ein Patient wurde vor dem Röntgen verwechselt und sollte die falsche Untersuchung erhalten. Wie der Irrtum auffiel – und was ihn begünstigte.
Fall lesen →
Die Betriebskrankenkassen:
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