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2026-239

Falsche medikation

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Fallbeschreibung:

Medikationsfehler bei Aufnahme: Antiepileptika falsch übertragen

Bei einem stationär aufgenommenen Patienten mit einer komplexen antiepileptischen Dauermedikation wurde bei der Aufnahme eine aktuelle schriftliche Medikamentenübersicht mit Dosierungen und Einnahmezeiten vorgelegt. Zusätzlich wurden die regelmäßig eingenommenen Medikamente mitgebracht.

Im weiteren Verlauf fiel einer Begleitperson zufällig auf, dass die für den Patienten bereitgestellten Medikamente nicht mit der bekannten Dauermedikation übereinstimmten. Nach Rücksprache mit dem Pflegepersonal wurde die Medikation überprüft.

Dabei zeigte sich, dass vorgesehene Medikamente teilweise fehlten und weitere Medikamente hinsichtlich Dosierung bzw. Zusammenstellung fehlerhaft oder unvollständig waren.

Bei der anschließenden Kontrolle der elektronisch hinterlegten ärztlichen Anordnung stellte sich heraus, dass bereits diese in mehreren Punkten nicht mit der bei Aufnahme vorgelegten aktuellen Medikamentenübersicht übereinstimmte. Das Pflegepersonal kontaktierte daraufhin den ärztlichen Dienst zur Klärung.

Aus Sicht der meldenden Person bestand hier ein erhebliches Risiko für einen Medikationsfehler. Gerade bei einer komplexen antiepileptischen Dauermedikation können ausgelassene Medikamente, falsche Dosierungen oder eine fehlerhafte Zusammenstellung relevante gesundheitliche Folgen haben.

Besonders kritisch erscheint, dass die notwendigen Informationen zur korrekten Medikation bei der Aufnahme schriftlich vorlagen, es dennoch zu einer fehlerhaften Übertragung bzw. Anordnung kam und die Abweichung erst durch einen zufälligen Hinweis einer Begleitperson erkannt wurde.

Es wird um Überprüfung des zugrunde liegenden Prozesses gebeten, insbesondere der Übernahme der Dauermedikation bei stationärer Aufnahme, der Übertragung in die elektronische ärztliche Anordnung sowie der Schnittstellen zwischen Aufnahme, ärztlichem Dienst und Pflege.

Ziel dieser Meldung ist ausdrücklich die Verbesserung der Patientensicherheit und die Vermeidung vergleichbarer Medikationsfehler.

Gut gelaufen:

Der Umgang und die Kommunikation mit der Pflege.

Schlecht gelaufen:

Die Kommunikation mit dem Arzt. Schnittstellenkommunikation, mangelnde Fachkompetenz

Verbesserungsvorschläge:

Die Patientensicherheit als höchste Priorität sehen. Optimierung der Schnittstellenkommunikation, verbesserter Aufnahme Prozess, Kontrolle der ärztlichen Anordnung durch eine Zweitperson

Weitere Infos:

Keine Angaben

Präventionsmaßnahmen:

Was in solchen Situationen passieren kann

Eine stationäre Aufnahme ist für Betroffene und Angehörige ohnehin eine belastende Situation – umso verunsichernder ist es, wenn man bemerkt, dass die vertrauten Medikamente nicht so ausgegeben werden, wie man es kennt. Dieser Fallbericht zeigt, wie es trotz vollständiger Informationen, die bei der Aufnahme vorlagen, zu Abweichungen bei der Medikation kommen kann.

In dem geschilderten Fall wurde eine aktuelle Medikamentenübersicht mit Dosierungen und Einnahmezeiten vorgelegt und die Medikamente wurden mitgebracht. Dennoch stimmten die später bereitgestellten Medikamente nicht mit der Dauermedikation überein – sowohl hinsichtlich der Zusammenstellung als auch der Dosierungen. Die Unstimmigkeit fiel einer Begleitperson auf, die das Pflegepersonal daraufhin ansprach. Bei der anschließenden Überprüfung zeigte sich, dass bereits die elektronisch erfasste ärztliche Anordnung von der vorgelegten Übersicht abwich. Gerade bei einer antiepileptischen Dauermedikation – also Medikamenten, die zur Behandlung von Epilepsie dauerhaft eingenommen werden – können solche Abweichungen erhebliche gesundheitliche Folgen haben.

Was in einer ähnlichen Situation helfen kann

Wer als Betroffene oder Begleitperson aufmerksam bleibt, kann dazu beitragen, Abweichungen frühzeitig zu erkennen – auch wenn das keine Aufgabe ist, die Patientinnen und Patienten oder Angehörigen obliegen sollte.

  • Medikamentenübersicht schriftlich mitbringen: Eine aktuelle, vollständige Liste aller Medikamente mit Wirkstoffnamen, Dosierung und Einnahmezeiten kann bei der Aufnahme übergeben werden. Wenn möglich, ist es hilfreich, eine zweite Kopie für sich selbst zu behalten – so lässt sich später nachvollziehen, welche Informationen weitergegeben wurden.
  • Die ausgegebenen Medikamente gezielt ansehen: Wenn man die gewohnten Medikamente kennt – etwa durch Farbe, Form oder Verpackungsaufdruck –, ist es möglich, einen kurzen Blick darauf zu werfen, bevor sie eingenommen werden. Bei Unsicherheiten lässt sich nachfragen: „Ich kenne das Medikament so nicht – können Sie kurz erläutern, was das ist und warum es gegeben wird?“
  • Die Medikamente selbst mitbringen: Die Originalpackungen oder ein Wochendosett (eine Sortierhilfe für Medikamente) mitzubringen, kann dem Pflegepersonal und dem ärztlichen Dienst als direkte Vergleichsmöglichkeit dienen.
  • Nachfragen bei Unklarheiten – auch wiederholt: Falls eine erste Rückmeldung ausbleibt oder unbefriedigend ist, ist es möglich, erneut nachzufragen oder eine Stationsleitung anzusprechen: „Ich habe vorhin wegen meiner Medikation nachgefragt – wurde das bereits geklärt?“

Worauf Sie achten können

  • Stimmen die ausgegebenen Medikamente mit den gewohnten überein – Wirkstoff, Dosierung und Einnahmezeitpunkt?
  • Wurde die bei der Aufnahme übergebene Medikamentenübersicht vom ärztlichen Dienst bestätigt oder besprochen?
  • Gibt es die Möglichkeit, die im Krankenhaus hinterlegte Medikationsanordnung mit der eigenen Liste zu vergleichen?
  • Ist bekannt, an wen man sich wenden kann, wenn Unstimmigkeiten bei der Medikation auffallen – Pflegepersonal, Stationsleitung oder behandelnde Ärztin bzw. behandelnder Arzt?

Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt. 

Infos zum Fall:

Perspektive: Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten
Alter: 30-49 Jahre
Art der Einrichtung:Normalstation, Krankenhaus
Geschlecht: männlich

Vielen herzlichen Dank für Ihren wichtigen Fallbericht!

Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:

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