2024-1487
Komplexer Verlauf nach Gallen-Op mit lebensgefährlichem Verlauf
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Fallbeschreibung:
Gallenblasen-OP mit schweren Komplikationen: ein CIRS-Fall
Aufgrund einer akuten Gallen-Kolik, notfallmäßige Aufnahme ins Krankenhaus kurz von Ende 2023. Gallen-Op einen Tag später.
Im Verlauf sehr starke Schmerzen, die aufgrund von Personalmangel und Fehlern zunächst nicht gesehen wurden. Erneute Operation mit Verletzung des Gallenganges. Wieder postoperativ stärkste Schmerzen, zunächst wieder keine Hilfe von Seite der Pflege. Erneute Operation mit Verletzung des Pankreas, in der Folge mehrwöchige intensivstationäre Behandlung wegen schwerer Sepsis, Bauchfellentzündung, Fettgewebsnekrosen, Nephritis nach Nierenstau aufgrund einer Harnleiterstenose.
Monatelange stationäre Behandlung, immer wieder mit Komplikationen, Fehlern und kompliziertem Verlauf.
Gut gelaufen:
Pflege, Betreuung und Versorgung auf der Intensivstation .
Schlecht gelaufen:
Pflegenotstand!! Das Pflegepersonal war IMMER komplett überlastet, demotiviert und in vielen Fällen mental angeschlagen. In der Regel war in den Schichtzeiten nur 1 Arzt gleichzeitig für die stationären Patienten und auch für die Notfallambulanz zuständig – dieser dann NIE oder VIEL ZU SPÄT zu erreichen!!
Kurzfristig geplante Operationen wurden z.T. mitten in der Nacht durchgeführt, weil vorher keine Möglichkeit war – hier waren Fehler vorprogrammiert.
Ganz schlimm war die viel zu hoch dosierte Schmerzmedikation von mehreren hochpotenten Medikamenten gleichzeitig – hier kam es zu einer folgenschweren iatrogenen Abhängigkeit.
Verbesserungsvorschläge:
Die Abläufe im Krankenhaus dürfen nicht so bleiben – Ärzte dürfen nicht alleine für viel zu viele Patienten zuständig sein. Niemand kann gleichzeitig eine überfüllte Notfallambulanz versorgen und dann auch gleichzeitig für schwer kranken stationäre Patienten präsent sein.
Die Pflege in den Krankenhäusern muss anders organisiert werden – der Pflegenotstand führt zu katastrophalen Fehlern und Unterlassungen auch HEUTE schon!!
Weitere Infos:
Mein Fall ist leider zu komplex und hat einen zu langen und zu folgenschweren Verlauf genommen, um diesen hier in einigen kurzen Sätzen zu beschreiben.
Seit ende 2023 folgt eine Behandlung auf die nächste, aktuell findet gerade eine stationäre Reha statt. In der Folge kommen weitere ambulante, oder stationäre Termine um die Folgen der fehlgeschlagenen Operationen zu verbessern oder vielleicht auch zu beseitigen.
Präventionsmaßnahmen:
Was in solchen Situationen passieren kann
Ein solcher Verlauf – beginnend mit einer Notfall-Operation und mündend in monatelange Krankenhausaufenthalte, lebensbedrohliche Komplikationen und dauerhafte Folgen – ist eine außerordentlich schwere Erfahrung. Was diese Patientin durchgemacht hat, geht weit über das hinaus, was Menschen erwarten, wenn sie sich in medizinische Behandlung begeben.
Der Fall zeigt, wie sich mehrere Belastungsfaktoren gleichzeitig ungünstig überlagern können: knappe Personalressourcen, hoher Zeitdruck, Schmerzsignale, die nicht rechtzeitig wahrgenommen wurden, und ein medikamentöses Behandlungsregime (die Art, wie Medikamente zusammen verordnet werden), das im Nachhinein zu einer ungewollten Abhängigkeit geführt hat. In einer solchen Situation – notfallmäßig eingeliefert, akut erkrankt, postoperativ geschwächt – hatten die Betroffenen nur sehr begrenzten Spielraum, auf den Verlauf Einfluss zu nehmen. Das ist wichtig anzuerkennen.
Was Angehörige oder Begleitpersonen tun können
Gerade in Phasen, in denen Betroffene selbst nicht in der Lage sind, Bedürfnisse klar zu äußern oder Aufmerksamkeit einzufordern, kann eine vertraute Person eine wichtige Rolle übernehmen.
- Eine Begleitperson kann Schmerzsignale oder Veränderungen im Zustand beobachten und diese aktiv beim Pflegepersonal oder der diensthabenden Ärztin bzw. dem diensthabenden Arzt ansprechen – zum Beispiel: „Ich mache mir Sorgen, weil meine Angehörige seit Stunden über sehr starke Schmerzen klagt. Wer kann das jetzt beurteilen?“
- Es ist möglich, als Angehörige oder Angehöriger schriftlich festzuhalten, wann Beschwerden gemeldet wurden und wie reagiert wurde. Solche Aufzeichnungen können im weiteren Verlauf hilfreich sein.
- Wenn Sorgen vor Ort nicht gehört werden, ist es möglich, nach einer Patientenfürsprecherin oder einem Patientenfürsprecher zu fragen – viele Krankenhäuser sind gesetzlich verpflichtet, eine solche Anlaufstelle anzubieten.
- Bei der Entlassung oder bei Verlegungen kann eine Begleitperson darum bitten, den Entlassungsbericht (eine schriftliche Zusammenfassung der Behandlung) vollständig ausgehändigt zu bekommen und offene Fragen – etwa zur Medikation – gemeinsam mit der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt zu klären.
Für die Zukunft: Was sich vorbereiten lässt
- Eine Vorsorgevollmacht und eine Patientenverfügung regeln im Voraus, wer in medizinischen Notfällen Entscheidungen treffen darf und welche Behandlungswünsche gelten sollen. Beide Dokumente lassen sich ohne Notar aufsetzen; Beratung bietet etwa die Verbraucherzentrale.
- Eine Notfallkarte oder ein digitales Notfallblatt mit wichtigen Informationen – bestehende Erkrankungen, aktuelle Medikamente, Allergien, Kontaktperson – kann bei einer plötzlichen Einlieferung die Versorgung erleichtern.
- Bei geplanten oder ungeplanten Krankenhausaufenthalten ist es möglich, im Voraus eine Vertrauensperson zu benennen, die Informationen erhalten und bei Bedarf stellvertretend handeln darf.
- Wer nach einem schwerwiegenden Krankenhausaufenthalt Fragen zu Behandlungsfehlern oder zur weiteren Versorgung hat, kann sich kostenlos an die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) wenden – telefonisch unter 0800 011 77 22 (kostenlos, Mo–Fr 8–22 Uhr, Sa 8–18 Uhr).
Sie sind nicht allein
Erfahrungen wie diese zu verarbeiten – körperlich, praktisch und emotional – braucht Zeit und Unterstützung. Die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) berät kostenlos zu Fragen rund um Behandlung, Rechte und nächste Schritte. Auf mehr-patientensicherheit.de finden Sie weitere Informationen sowie die Möglichkeit, eigene Erfahrungen zu melden und damit zur Verbesserung der Versorgung für andere beizutragen.
Infos zum Fall:
Perspektive: Patientin oder Patient
Alter: 50-69 Jahre
Art der Einrichtung:Pflege, Rehaeinrichtung, stationär, Krankenhaus, Aufwachraum, Intensivstation, Normalstation, Notaufnahme, Operationssaal, sonstiger Bereich
Geschlecht: weiblich
Vielen herzlichen Dank für Ihren wichtigen Fallbericht!
Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:
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