Icon Mehr-Patientensicherheit
2025-256

Verletzung der Aorta während Herzklappen-OP

Dieser Fall hilft die Patientensicherheit für alle zu verbessern. Sie möchten ebenfalls einen Fall melden? Zum Meldeformular

Fallbeschreibung:

Aortaverletzung bei Herzklatten-OP: CIRS-Fall

Meine Mutter musste sich einer geplanten Operation zur Erneuerung der Herzklappe unterziehen. Diese wurde durch die Leiste eingesetzt. Sie wurde vom Herzen sofort angenommen. Beim rausgehen mit den Instrumenten wurde die Aorta verletzt, die sich im weiteren Verlauf löste. Innerhalb von 2 Tagen verstarb meine Mutter an multiplen Organversagen.

Gut gelaufen:

Keine Angaben

Schlecht gelaufen:

Die Aufklärung für uns Angehörige war sehr spärlich bzw. zu sachlich. Der Ernst der Lage wurde uns nicht genau verdeutlicht. Dadurch dass noch 3 Notoperationen stattfanden kam für uns auch nicht die Deutung hin zu einem tödlichen Verlauf. Uns wurde jeweils der „Ist“ Zustand mitgeteilt. In der Sache ist dies so richtig, jedoch fehlte uns im Nachhinein die Einschätzung der tödlich verlaufenden Lage. Nun sind 2 Monate vergangen und uns fehlen Abschlussberichte, Arztberichte etc. Wir haben kein einziges Schreiben des Krankenhauses erhalten und können uns nur auf unserer Erinnerung aus den Gesprächen beziehen. Die Kriminalpolizei hatte nach dem Tod eine Zwangsobduktion angeordnet und meinen Vater gefragt, ob er gegen das Krankenhaus vorgehen wolle. Er verneinte dies zunächst aus Angst vor Prozessen und Kosten. Das Unglück konnte zudem ja nicht ungeschehen gemacht werden.Telefonisch teilte der Beamte meinem Vater mit, dass die Todesursache als multiples Organversagen festgestellt wurde. Nachdem nun keine weitere Aufarbeitung stattgefunden hat, bleibt für uns das Gefühl, dass ein Unfall geschehen ist, der aufgearbeitet werden muss.

Verbesserungsvorschläge:

Wir haben keine Ahnung wohin wir uns zur Klärung des Unfalls wenden können. Unterlagen haben wir ebenso keinerlei. Das Krankenhaus hätte einen Termin für Hinterbliebene anbieten sollen, um den Verlauf des Todes und der Operationen in Ruhe zu erklären. Bei uns kommt ein unbehagliches Gefühl auf, dass bestimmt durch Transparenz hätte vermieden werden können. Wie ich oben schon erwähnte wissen wir keine Anlaufstellen zur Beratung. Durch das ungute Gefühl gegenüber dem Krankenhaus, suchen wir nach Fachkräften, die sich in dem Bereich auskennen, so dass wir nun keine Fehler machen in der Aufarbeitung. Das Vertrauen zum Krankenhaus besteht nicht mehr.

Weitere Infos:

– subjektives Gefühl, dass das Krankenhaus einen Fehler erkannt hat und diesen durch mangelnde Informationen in seinem Ausmaß an Konsequenzen kontrolliert. – kaum jemand muss sich mit der Thematik beschäftigen. Wir haben Probleme der Recherche mit geeigneten Suchbegriffen und Plattformen. – es geht uns nicht darum, die operierende Ärztin zu verklagen, so dass sie ihre Anstellung verliert. Es geht nicht darum Rache zu nehmen, aber Fehler bedeuten immer auch Aufarbeitung, Konsequenz und mögliche Formen der Wiedergutmachung. Fokus also auf die Hinterbliebenen.

Präventionsmaßnahmen:

Was in solchen Situationen passieren kann

Den Verlust eines nahestehenden Menschen nach einer Operation zu verarbeiten, ist zutiefst schmerzhaft – besonders dann, wenn viele Fragen offen bleiben und das Gefühl entsteht, nicht ausreichend informiert worden zu sein. Komplikationen bei herzchirurgischen Eingriffen können trotz sorgfältiger Planung auftreten; dass eine solche Situation dennoch Fragen aufwirft und das Bedürfnis nach Klarheit hinterlässt, ist völlig verständlich.

In einer Situation wie dieser – mit mehreren Notoperationen in kürzester Zeit, einem plötzlichen Todesfall und dem unmittelbaren Schock des Verlustes – gab es für Angehörige keinen realistischen Spielraum, aktiv einzugreifen oder umfassende Informationen einzufordern. Das ist wichtig anzuerkennen. Was jetzt zählt, ist die Frage: Welche Möglichkeiten gibt es in der Zeit danach?

Was Angehörige jetzt tun können

  • Patientenakte anfordern: Als nächste Angehörige haben Hinterbliebene das Recht, Einsicht in die Krankenakte der verstorbenen Person zu beantragen. Dieser Antrag kann schriftlich an das Krankenhaus gerichtet werden – zum Beispiel mit dem Satz: „Ich beantrage als Angehöriger hiermit Einsicht in die vollständige Patientenakte meiner Mutter sowie die Übersendung aller Behandlungsunterlagen in Kopie.“ Das Krankenhaus ist gesetzlich verpflichtet, diese Unterlagen herauszugeben.
  • Unabhängige Beratung in Anspruch nehmen: Die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) bietet kostenlose und neutrale Beratung für Patientinnen, Patienten und Angehörige an – auch zu Fragen rund um Behandlungsunterlagen, Ihre Rechte und mögliche nächste Schritte. Die UPD ist unter 0800 011 77 22 (kostenlos, Mo–Fr 8–22 Uhr, Sa 8–18 Uhr) erreichbar.
  • Gutachterstellen der Ärztekammern kontaktieren: Jede Landesärztekammer in Deutschland unterhält eine sogenannte Gutachter- oder Schlichtungsstelle. Diese prüft auf Antrag, ob ein Behandlungsfehler vorliegen könnte – kostenlos und ohne dass ein Gerichtsverfahren eingeleitet werden muss. Der Fokus liegt auf Aufklärung, nicht auf Bestrafung.
  • Krankenkasse einbeziehen: Die gesetzliche Krankenkasse der verstorbenen Person kann ebenfalls beauftragt werden, den Fall durch den Medizinischen Dienst (MD) prüfen zu lassen. Auch das ist ein kostenloser Weg zur unabhängigen Einschätzung.

Für die Zukunft: Was sich für andere Familien vorbereiten lässt

  • Vor einer geplanten Operation ist es möglich, schriftlich um ein ausführliches Aufklärungsgespräch zu bitten – auch zu Risiken und möglichen Komplikationsverläufen.
  • Angehörige können ausdrücklich darum bitten, in schwierigen Situationen offen über die Prognose (Einschätzung des weiteren Verlaufs) informiert zu werden – auch wenn diese unklar oder ernst ist.
  • Es ist möglich, während eines Krankenhausaufenthalts eine Vertrauensperson zu benennen, die Gespräche mit dem medizinischen Team begleitet und mitschreibt.
  • Wichtige mündliche Informationen aus Arztgesprächen können direkt danach schriftlich festgehalten werden – Datum, Inhalt und Gesprächspartner – um später darauf zurückgreifen zu können.

Sie sind nicht allein

Das Bedürfnis nach Aufarbeitung und Transparenz ist berechtigt – und es gibt Menschen, die dabei unterstützen können. Die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) sowie das Portal mehr-patientensicherheit.de bieten Orientierung, Informationen und Hinweise auf weitere Anlaufstellen, die in einer solchen Situation weiterhelfen können.

Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt. 

Infos zum Fall:

Perspektive: Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten
Alter: Keine Angabe
Art der Einrichtung:Operationssaal, Krankenhaus, Intensivstation
Geschlecht: weiblich

Vielen herzlichen Dank für Ihren wichtigen Fallbericht!

Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:

Icon Pfeil nach unten

Wählen Sie eines der anderen Themen

Wählen Sie das Thema aus, das zu Ihrem Fall am besten passt oder über welches Sie weitere Informationen und berteits veröffentlichte Fälle lesen möchten. Alternativ können Sie Ihren Fall auch direkt über das Meldeformular berichten.
Ersatzkassen des vdek

Die Betriebskrankenkassen:

Wichtige Mitteilung:

Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Patient:innen und Angehörige,

Vielen Dank für Ihre wichtigen Meldungen. Unser System ist aufgrund der zahlreichen Eingänge im Moment an der Belastungsgrenze. Es ist daher zur Zeit nicht möglich, eine Meldung abzugeben. Wir arbeiten daran, das Problem zu lösen. Bitte versuchen Sie es in wenigen Stunden wieder.

Vielen Dank für Ihr Verständnis, Ihr Mehr-Patientensicherheit-Team