2025-066
Aufwachen während einer OP
Dieser Fall hilft die Patientensicherheit für alle zu verbessern. Sie möchten ebenfalls einen Fall melden? Zum Meldeformular
Fallbeschreibung:
Aufwachen während der OP: Anästhesie-Zwischenfall im CIRS
OP am rechten Handgelenk wegen eines verschobenen Bruches.
Im Vorbereitungsraum wurde aufgrund eines angebrochenen Kiefers nur der rechte Arm mit einer Plexus Anästhesie betäubt und keine Vollnarkose eingesetzt. Es wurde versucht an der linken Hand einen Zugang zu legen, was aber nicht gelang. Daher wurde in die linke Armbeugung eine kleine Nadel (Butterfly) gesetzt. Über diesen Zugang erfolgte die Sedierung während der OP.
Der rechte Arm wurde von einem (wahrscheinlich) Assistenzarzt mittels Ultraschalls in der Achselhöhle die entsprechenden Nerven lokalisiert und in gesprochener Form die erforderliche Vorgehensweise die Betäubung des rechten Arms im Beisein eines für die Lehrtätigkeit vorgesehenen Arztes gesetzt.
Danach wurde ich in den OP-Saal geschoben und eingedeckt. Die Narkose wirkte.
Doch plötzlich hört ich einen Bohrer und wunderte mich, dass das Bohrer-Geräusch immer lauter wurde und ich spürte den Schmerz in meinem Handgelenk. Ich hörte die Ärzte sprechen. Noch eine Schraube, die Schraube wurde mit dem Handgelenk verschraubt und weiter… Ich versuchte zu rufen, aber es ging nicht. Dann merkte ich, dass ich meinen Kopf drehen konnte und suchte den Assistenzarzt, der die Narkose überwachen sollte.
Dieser Stand im Türrahmen und unterhielt sich mit zwei Ärzten, einer davon war auch im Vorraum dabei. Ich konnte meinen linken Arm heben und der Arzt bemerkt mich und kam sofort wieder an den OP-Tisch. Anscheinend war die Butterfly-Nadel etwas rausgerutscht und das Sedierungsmittel konnte nicht wie vorgesehen fließen. Ich bekam das ganze Prozedere der Verschraubung der Platte mit Schmerzen mit. Die letzten Sätze, die ich von dem Chirurgen hörte waren: Kontrollröntgen und sie können jetzt zu nähen. Danach wirkte die Sedierung wieder.
Diese hielt nur so kurz, dass ich wieder wach aus dem OP geschoben wurde.
Gut gelaufen:
Das Einschecken in der Klinik, die Prüfung an welchen Körperteil die Operation durchgeführt werden soll.
Schlecht gelaufen:
Warum hat sich der Assitenzarzt überhaupt vom OP-Tisch entfernt und warum wurde er von den Ärzten, die im Türrahmen standen nicht davon abgehalten?
Verbesserungsvorschläge:
Es darf kein Anästhesist/in den OP-Tisch verlassen!
Weitere Infos:
Die Patienten mit so einem Erlebnis nicht alleine lassen. Es hat sich kein Arzt entschuldigt.
Präventionsmaßnahmen:
Was in solchen Situationen passieren kann
Ein Eingriff unter Regionalanästhesie – das heißt: Nur ein bestimmter Körperbereich wird betäubt, während die betroffene Person wach bleibt oder leicht sediert wird – kann für viele Menschen eine belastende Erfahrung sein. Wenn die Sedierung (die gezielte medikamentöse Dämpfung des Bewusstseins) während einer Operation nachlässt, kann es zu einem Moment kommen, in dem Geräusche, Gespräche und sogar Schmerzen bewusst wahrgenommen werden – ein Erlebnis, das tief verunsichern kann.
In diesem Fall ruhte die Sedierung auf einem sehr kleinen, möglicherweise nicht vollständig stabilen Venenzugang. Als dieser nicht mehr zuverlässig funktionierte, war die Versorgung mit dem Beruhigungsmittel unterbrochen – ohne dass dies zunächst bemerkt wurde. Für die betroffene Person gab es in dieser Situation nur sehr eingeschränkte Möglichkeiten, auf sich aufmerksam zu machen; dass es ihr schließlich gelang, zeigt eine bemerkenswerte Geistesgegenwart in einem außerordentlich schwierigen Moment.
Was in einer ähnlichen Situation helfen kann
Wer vor einem Eingriff mit Regionalanästhesie oder Sedierung steht, kann sich im Vorfeld gezielt informieren und vorbereiten – das schafft mehr Sicherheit und erleichtert das Gespräch mit dem medizinischen Team.
- Den geplanten Ablauf der Anästhesie erfragen: Es ist möglich, vor der Operation zu fragen, welche Art der Betäubung eingesetzt wird, wie die Sedierung überwacht wird und wer während des Eingriffs dauerhaft für die Narkoseüberwachung zuständig ist. Eine mögliche Formulierung: „Wer ist während der gesamten Operation für meine Sedierung verantwortlich und bleibt durchgehend bei mir?“
- Ein vereinbartes Signal besprechen: Vor dem Eingriff lässt sich mit dem Anästhesieteam ein einfaches Zeichen vereinbaren – etwa das Heben einer Hand –, das klar bedeutet: „Ich bin wach und benötige Ihre Aufmerksamkeit.“ Dieses Signal kann auch dann funktionieren, wenn die Stimme versagt.
- Bedenken offen ansprechen: Wenn die Lage des Venenzugangs unsicher wirkt oder Schmerzen oder Unbehagen auftreten, ist es möglich, dies sofort zu benennen. Auch ein kurzes „Ich bin noch wach“ oder ein Handzeichen kann entscheidend sein.
- Nach dem Eingriff Nachsorge einfordern: Wer ein belastendes Erlebnis während einer Operation gemacht hat, kann ausdrücklich um ein Nachgespräch bitten – zur medizinischen Einordnung des Geschehenen und zur emotionalen Begleitung. Solche Erlebnisse können nachwirken, und professionelle Unterstützung ist dabei keine Seltenheit.
Worauf Sie achten können
- Vor der Operation klären: Wer überwacht durchgehend die Sedierung – und bleibt diese Person während des gesamten Eingriffs anwesend?
- Ein vorab vereinbartes Handzeichen kann als Notfallsignal dienen, wenn die Stimme nicht einsetzbar ist.
- Ein unsicher sitzender oder schmerzhafter Venenzugang lässt sich ansprechen – auch noch im Vorbereitungsraum.
- Nach einem belastenden Erlebnis im OP besteht die Möglichkeit, psychologische Unterstützung anzufragen – etwa über den Sozialdienst des Krankenhauses oder die Hausarztpraxis.
Sie sind nicht allein
Erlebnisse wie dieses können auch nach der Entlassung noch belasten – körperlich und seelisch. Die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) bietet kostenlose und neutrale Beratung für Menschen, die nach einer medizinischen Behandlung Fragen haben oder Unterstützung suchen, erreichbar unter 0800 011 77 22 (kostenfrei).
Auf mehr-patientensicherheit.de haben Sie außerdem die Möglichkeit, eigene Erfahrungen anonym zu teilen – denn jeder Bericht kann dazu beitragen, die Versorgung für alle ein Stück sicherer zu machen.
Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt.
Infos zum Fall:
Perspektive: Patientin oder Patient
Alter: 50-69 Jahre
Art der Einrichtung:Operationssaal, Krankenhaus
Geschlecht: weiblich
Vielen herzlichen Dank für Ihren wichtigen Fallbericht!
Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:
Weitere aktuelle Fälle:
