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2025-066

Aufwachen während einer OP

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Fallbeschreibung:

OP am rechten Handgelenk wegen eines verschobenen Bruches. Im Vorbereitungsraum wurde aufgrund eines angebrochenen Kiefers nur der rechte Arm mit einer Plexus Anästhesie betäubt und keine Vollnarkose eingesetzt. Es wurde versucht an der linken Hand einen Zugang zu legen, was aber nicht gelang. Daher wurde in die linke Armbeugung eine kleine Nadel (Butterfly) gesetzt. Über diesen Zugang erfolgte die Sedierung während der OP. Der rechte Arm wurde von einem (wahrscheinlich) Assistenzarzt mittels Ultraschalls in der Achselhöhle die entsprechenden Nerven lokalisiert und in gesprochener Form die erforderliche Vorgehensweise die Betäubung des rechten Arms im Beisein eines für die Lehrtätigkeit vorgesehenen Arztes gesetzt. Danach wurde ich in den OP-Saal geschoben und eingedeckt. Die Narkose wirkte. Doch plötzlich hört ich einen Bohrer und wunderte mich, dass das Bohrer-Geräusch immer lauter wurde und ich spürte den Schmerz in meinem Handgelenk. Ich hörte die Ärzte sprechen. Noch eine Schraube, die Schraube wurde mit dem Handgelenk verschraubt und weiter… Ich versuchte zu rufen, aber es ging nicht. Dann merkte ich, dass ich meinen Kopf drehen konnte und suchte den Assistenzarzt, der die Narkose überwachen sollte. Dieser Stand im Türrahmen und unterhielt sich mit zwei Ärzten, einer davon war auch im Vorraum dabei. Ich konnte meinen linken Arm heben und der Arzt bemerkt mich und kam sofort wieder an den OP-Tisch. Anscheinend war die Butterfly-Nadel etwas rausgerutscht und das Sedierungsmittel konnte nicht wie vorgesehen fließen. Ich bekam das ganze Prozedere der Verschraubung der Platte mit Schmerzen mit. Die letzten Sätze, die ich von dem Chirurgen hörte waren: Kontrollröntgen und sie können jetzt zu nähen. Danach wirkte die Sedierung wieder. Diese hielt nur so kurz, dass ich wieder wach aus dem OP geschoben wurde.

Gut gelaufen:

Das Einschecken in der Klinik, die Prüfung an welchen Körperteil die Operation durchgeführt werden soll.

Schlecht gelaufen:

Warum hat sich der Assitenzarzt überhaupt vom OP-Tisch entfernt und warum wurde er von den Ärzten, die im Türrahmen standen nicht davon abgehalten?

Verbesserungsvorschläge:

Es darf kein Anästhesist/in den OP-Tisch verlassen!

Weitere Infos:

Die Patienten mit so einem Erlebnis nicht alleine lassen. Es hat sich kein Arzt entschuldigt.

Infos zum Fall:

Perspektive: Patientin oder Patient
Alter: 50-69 Jahre
Art der Einrichtung:Operationssaal, Krankenhaus
Geschlecht: weiblich

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