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2024-1530

OP Gebiet Markierung

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Fallbeschreibung:

OP-Seitenmarkierung vergessen: Beinahe-Verwechslung am Ohr

Ich lag in einem KH mit HNO Belegstruktur und sollte eine Trommelfell OP (rechtes Ohr) bekommen. Da es ein paariges Organ ist, sollte es eigentlich markiert werden, was nicht erfolgt ist.
Ich hatte darauf auf der Station hingewiesen, dem Transportdienst und in der Schleuse erneut Bescheid gesagt mit dem Ergebnis, dass die Anästhesie Pflege gesagt hat: ja, ja…wir wissen, dass es das linke Ohr ist“

Danach habe ich gefordert, dass ich vor Op mit dem Operateur/ der Operateurin sprechen möchte, ansonsten würde ich die Einleitung in die Narkose verweigern. Der Operateur/ die Operateurin kam sofort und hat mit mir gesprochen, dass er/ sie die Rö Bilder kennt, die Indikation selbst gestellt hat und weiß, dass es das rechte Ohr ist.

Mein Ohr wurde trotzdem nicht markiert!
und ich bin mit diesem Gedanken eingeschlafen und mit der Sorge der Seitenverwechselung auch aus der Narkose aufgewacht. Ich fand diese Unsicherheit ganz, ganz schlimm!

Gut gelaufen:

Alle waren nett, Op ist gut und komplikationslos gelaufen

Schlecht gelaufen:

Siehe oben

Verbesserungsvorschläge:

Auch Belegärzte müssen sich an Vorgaben halten

Weitere Infos:

Keine Angaben

Präventionsmaßnahmen:

Eine offene und transparente Kommunikation vom Gesundheitspersonal bei kritischen Verläufen mit Patienten und Angehörigen ist essentiell! Patienten möchten verstehen, warum etwas ggf. nicht gut verlaufen ist und zu solchen Verläufen kam. Dies kann nur mit einer proaktiven Kommunikation erreicht werden. Dieser Fall zeigt, wie wichtig ist es, dass Patienten und Angehörige Ängste, Sorgen und Bedenken im gesamten Behandlungsprozess offen ansprechen und diese vom Gesundheitspersonal ernst genommen werden. Hierzu haben wir bereits einen ersten Tipp für Patienten und Angehörige erstellt: https://mehr-patientensicherheit.de/wp-content/uploads/2024/02/mehrPatientensicherheit_TippsVersicherte_01.pdf Es kann zunächst sinnvoll sein, zuerst das persönliche Gespräch mit dem jeweiligen Arzt zu suchen, um eventuelle Missverständnisse zu klären. Sollte dies zu keinem Ergebnis führen, haben Patienten, die sich schlecht oder falsch behandelt fühlen oder davon ausgehen, dass ihr Arzt oder ihre Ärztin gegen ärztliche Pflichten verstoßen hat, das Recht sich zu beschweren: https://gesund.bund.de/beschwerde-aerztliche-behandlung Wir möchten in diesem Zusammenhang auf die Broschüre „Sicher im Krankenhaus“ verweisen, in der Sie weitere konkrete Tipps zu einer sicheren Identifikation finden: https://www.aps-ev.de/wp-content/uploads/2024/01/2023_WEB_SicherheitimKrankenhaus_neutral.pdf Bei Herausforderungen hinsichtlich der Behandlung können Sie sich jederzeit an Ihre Krankenkasse (Hotline) wenden und sich hier beraten lassen sowie eine Meldung zu solchen kritischen Erfahrungen machen. Darüber hinaus können Sie Beschwerden zu Ärzten auch bei der jeweiligen Landesärztekammer einreichen.

Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt. 

Infos zum Fall:

Perspektive: Patientin oder Patient
Alter: 30-49 Jahre
Art der Einrichtung:Normalstation, Operationssaal, Krankenhaus
Geschlecht: weiblich

Vielen herzlichen Dank für Ihren wichtigen Fallbericht!

Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:

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