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2025-193

Seitenverwechslung bei Brust-OP

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Fallbeschreibung:

Seitenverwechslung bei Brust-OP: CIRS-Fall zur Patientensicherheit

Ein Knoten aus der rechten Brust sollte im Rahmen einer OP entfernt werden. Bei mehreren Voruntersuchungen sprachen die anwesenden Ärzte und Pflegekräfte immer wieder von der linken Brust, obwohl ich jedes Mal drauf hinwies, dass es sich um die rechte Brust handelt.
Ob dies falsch in der Akte vermerkt war, ist nicht bekannt. Die eigentliche OP ist dann zum Glück auf der richtigen Seite durchgeführt worden.

Gut gelaufen:

Keine Angaben

Schlecht gelaufen:

Verbesserungsvorschläge:

die Kommunikation der behandelnden Personen untereinander – spätestens nach dem ersten Gespräch, bei dem der Fehler auffiel, hätte das m.E. vermerkt werden müssen.

Weitere Infos:

Keine Angaben

Präventionsmaßnahmen:

Was in solchen Situationen passieren kann

Wenn sich Angaben in den Unterlagen von dem unterscheiden, was Betroffene selbst wissen, kann das verunsichernd und belastend sein – besonders in einer ohnehin anspruchsvollen Situation wie einer bevorstehenden Operation. Fehler bei der Seite eines Eingriffs – in der Fachsprache „Seitenverwechslung“ – gehören zu den bekannten Risiken in der operativen Medizin und sind ein wichtiges Thema der Patientensicherheit.

In diesem Fall hat die Patientin den Unterschied zwischen den Angaben des Personals und ihrer eigenen Wahrnehmung wiederholt angesprochen. Obwohl die Operation letztlich korrekt durchgeführt wurde, zeigt der Fall, wie wichtig es ist, dass solche Hinweise von Betroffenen gehört, dokumentiert und im Team weitergegeben werden.

Was in einer ähnlichen Situation helfen kann

Wer vor einem Eingriff ähnliche Unstimmigkeiten bemerkt, kann auf verschiedene Wege dazu beitragen, die eigene Sicherheit zu stärken.

  • Es ist möglich, die betreffende Körperstelle aktiv anzusprechen und ausdrücklich um eine schriftliche Bestätigung zu bitten – zum Beispiel: „Ich möchte sichergehen, dass in meiner Akte die rechte Seite vermerkt ist. Können wir das gemeinsam prüfen?“
  • Vor einer Operation findet in der Regel eine sogenannte „Aufklärung“ statt – ein Gespräch, in dem der geplante Eingriff erklärt und schriftlich festgehalten wird. Dieses Gespräch kann genutzt werden, um alle Angaben nochmals gemeinsam zu prüfen und auf Unstimmigkeiten hinzuweisen.
  • Viele Kliniken markieren vor einem Eingriff die betreffende Körperstelle mit einem Stift – dieses Verfahren heißt „Seitenmarkierung“. Es ist möglich, danach zu fragen, falls es nicht von sich aus angeboten wird.
  • Eine Begleitperson kann helfen, Gespräche mitzuverfolgen, Unstimmigkeiten zu notieren und gemeinsam nachzufragen – gerade dann, wenn man sich in einer stressigen Situation nicht gut auf alles konzentrieren kann.

Worauf Sie achten können

  • Stimmen alle mündlichen Angaben des Behandlungsteams mit dem überein, was in den schriftlichen Unterlagen steht – und mit dem, was Sie selbst wissen?
  • Wird die betroffene Körperstelle vor dem Eingriff sichtbar markiert?
  • Gibt es ein Abschluss-Gespräch oder eine kurze Überprüfung unmittelbar vor dem Eingriff – die sogenannte „Time-out“-Pause –, bei der noch einmal gemeinsam bestätigt wird, was genau gemacht werden soll?
  • Fühlen Sie sich mit Ihren Hinweisen und Nachfragen ernst genommen und wird darauf erkennbar reagiert?

Infos zum Fall:

Perspektive: Patientin oder Patient
Alter: 19-29 Jahre
Art der Einrichtung:Normalstation, Krankenhaus
Geschlecht: weiblich

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