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2025-147

Falsche Seite Abnahme der Brust (Mamma Ablatio)

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Fallbeschreibung:

Falsche Seite operiert: Brustentfernung – CIRS-Fall

Ein Bestellung zur OP Mamma Ablatio links bei Mamma Carcinom links.
In der Patientin Dokumentation stand Mamma Ablatio rechts.

Gut gelaufen:

Nichts

Schlecht gelaufen:

Nach mehrfacher Erklärung meinerseits, dass es sich um die linke Seite handelt, versuchte jede beteiligte Berufsgruppe den Fehler von sich zu weisen und bezichtigte eine andere Berufsgruppe.

Verbesserungsvorschläge:

Besserer Kommunikation der Fachbereiche.

Weitere Infos:

Die entsprechende Person für den Fehler zur Verantwortung zu ziehen.

Präventionsmaßnahmen:

Was in solchen Situationen passieren kann

Eine Brustkrebsdiagnose und die bevorstehende Operation sind für Betroffene bereits eine außerordentliche Belastung. Wenn in einem solchen Moment widersprüchliche Angaben in der Dokumentation auftauchen, kann das zu großer Verunsicherung führen – und es erfordert viel Kraft, als Patient:in auf Fehler hinzuweisen und dabei ernst genommen zu werden.

Fehler in der Seitenbezeichnung vor Operationen – also ob links oder rechts betroffen ist – gelten in der Patientensicherheit als sogenannte „Nie-Ereignisse“ (Eingriffe, die unter keinen Umständen an der falschen Körperstelle stattfinden dürfen). Für solche Situationen sind in Kliniken standardisierte Überprüfungsschritte vorgesehen, etwa die sogenannte „chirurgische Checkliste“ oder das Markieren der Operationsstelle vor dem Eingriff.

Was in einer ähnlichen Situation helfen kann

Wer sich vor oder während der Vorbereitung auf eine Operation unsicher fühlt, ob die richtige Körperstelle dokumentiert ist, kann aktiv nachfragen – das ist ausdrücklich erwünscht und Teil eines sicheren Behandlungsprozesses.

  • Die eigene Operationsstelle benennen und bestätigen lassen: Es ist möglich, das Gespräch direkt anzusprechen, zum Beispiel: „Ich möchte sichergehen – in meinen Unterlagen steht die richtige Seite, nämlich links. Können Sie das gemeinsam mit mir überprüfen?“
  • Eine Begleitperson mitbringen: Eine Vertrauensperson kann dabei helfen, Informationen zu verfolgen, Fragen zu stellen und im Zweifelsfall das Gehörte zu bestätigen – besonders in stressreichen Situationen vor einer Operation.
  • Nach der Seitenmarkierung fragen: In vielen Kliniken wird die zu operierende Körperstelle vor dem Eingriff direkt auf der Haut markiert. Es ist möglich, nach dieser Markierung zu fragen und sie selbst zu bestätigen, bevor man in den Operationssaal gebracht wird.
  • Bei anhaltender Unsicherheit auf eine Pause bestehen: Wenn widersprüchliche Angaben im Raum stehen und keine eindeutige Klärung erfolgt, ist es möglich zu sagen: „Ich bitte darum, den Eingriff erst zu beginnen, wenn wir gemeinsam geklärt haben, welche Seite operiert wird.“ Das ist ein legitimes Recht als Patient:in.

Worauf Sie achten können

  • Vor der Operation werden Sie – oder Ihre Begleitperson – gefragt, welche Körperstelle operiert wird. Diese Frage ist Teil der Sicherheitsroutine, keine Formalität.
  • Die zu operierende Stelle ist sichtbar auf der Haut markiert, bevor Sie in den Operationssaal kommen.
  • Das Operationsteam führt eine gemeinsame Überprüfung (sogenanntes „Time-out“) unmittelbar vor dem Eingriff durch – dabei wird Ihre Identität, der geplante Eingriff und die betroffene Körperstelle noch einmal laut bestätigt.
  • Ihre eigenen Angaben zur Operationsstelle werden ernst genommen und nicht übergangen, wenn sie von der Dokumentation abweichen.

Sie sind nicht allein

Wenn Sie eine ähnliche Erfahrung gemacht haben oder sich nach einem Krankenhausaufenthalt unsicher fühlen, steht Ihnen die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) kostenlos und vertraulich zur Verfügung. Auf mehr-patientensicherheit.de können Sie Ihren Fall anonym melden und damit dazu beitragen, dass solche Situationen künftig besser erkannt und verhindert werden.

Infos zum Fall:

Perspektive: Patientin oder Patient
Alter: 50-69 Jahre
Art der Einrichtung:Operationssaal, Krankenhaus
Geschlecht: weiblich

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Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:

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