2024-1310
Verbotene Medikamente bei Niereninsuffizienz verabreicht – fehlende Infos in Arztbrief
Dieser Fall hilft die Patientensicherheit für alle zu verbessern. Sie möchten ebenfalls einen Fall melden? Zum Meldeformular
Fallbeschreibung:
NSAR bei Niereninsuffizienz: Fehler durch lückenhaften Arztbrief
Auf allen Arztbriefen stand bis zum Vorfall : “ Toxisches Magacolon NSAR“.
Nach einer Querschnittähmund die auf Station A eintraf (nach mehrfachen Bauch OP’s auf anderer Station B, einer Niereninsuffizienz Grad 2, die uns verschwiegen wurde und einem OP-keim -Staphylococcus aureus- der schon 3 Abzesse verursachte und nach monatenlagen Rückschmerzen + Fieber, die auf Station B auftraten und auf keiner Station abgeklärt worden waren) wurde der Patient (Autist, fast blind) auf eine andere Station C zwecks Rücken OP versetzt. Da der Arzt der Station A vor allen damit beschäftigt war zu erklären wie es zur Lähmung gekommen war, vergass er auf den Arztbrief zu schreiben, dass NSAR verboten waren. Und da die Niereninsuffizienz 2 nie in den Diagnosen oder Nebendiagnosen aufgeführt wurde, verabreichten ihm die Ärzte der Station C massiv (1800 mg) und unnötig monatelang NSAR ohne von der Niereninsuffizienz zu wissen und ohne nach Medikamentenunverträglichkeiten zu fragen oder uns zu erklären was sich in dem Medikamentenriegel befand. In der Reha, in die er verlegt wurde und vom Hausarzt wurden die verbotenen Medikamente weiter verabreicht, weil sie im Medikamentenplan standen und auch nicht auf „Niereninsuffizienz 2“ oder „toxischer Megakolon“ hingewiesen worden war. Nach 2 Monaten fingen die typischen Beschwerden an, doch keiner klärte sie auf obwohl ich immer wieder darauf hinwies. Ein Apotheker wies mich auf die Gefahr des Medikaments hin und erklärte so die Beschwerden. Jetzt hat er die selbe Erkrankung wie vor den Bauch OP’s und es droht ihm eine Krebserkrankung. die er nicht überleben wird da er nach den vielen BauchOP’s nicht mehr operiert werden darf.
Gut gelaufen:
Nach der Querschnittlähmung und dem MRT des Rückens stellte man eine Halswirbelsäule Stenose fest. Leider stand die Information in keinem Entlassungstbrief und wir bekamen sie auch nicht weiter.
Erst nachdem der Patient 2 Jahre später erneut Rückschmerzen und eine neue aufgetretene Unfähigkeit therapiert zu werden meldete (und nach massivem Insistieren meinerseits damit nicht ein CT sondern ein MRT gemacht wird) zeigte ein neues MRT eine absolute Halswirbelsäulestenose.
„Positiv“ ist, dass ohne die Vorgeschichte der Querschnittlähmung, niemals ein MRT der HWS gemacht worden wäre und er jetzt eine Tetraplegie erleiden würde.
Schlecht gelaufen:
Schlecht ist gelaufen, dass man uns auf Station A und B eine Harmlosigkeit des OPkeimes vorgetäuscht hat, uns auch nicht erklärt hat, dass es sich um den MRSA handelt, dass man uns nicht erklärt hat woher die 3 Abszesse kamen, und dass wir auf Schmerzen und Fieber achten sollten, dass dieses einen neuen Abszess bedeuten könnte. Wir hätten Zeit gehabt das MRT des Rückens ambulant sogar auf unsere Kosten machen zu lassen.
Schlecht ist gelaufen, dass die Niereninsuffizienz 2, die auf Station erschien, uns verschwiegen wurde und auch nicht in den Arztbriefen stand.
Schlecht ist gelaufen, dass bei den BauchOP’s nicht der ganze Dickdarm entfernt wurde obwohl wir immer unterstrichen, dass wir keine Wiederherrstellung wollten. So blieb der Recktum und die Gefahr einer neuen Erkrankung.
Schlecht ist gelaufen, dass man uns nie erklärt hat, was ein NSAR ist, wie die verbotenen Medikamente heissen.
Schlecht ist gelaufen, dass man nicht gefragt hat, ob Medikamente verboten sind, dass man nicht informiert hat was sich im Medikamentenriegel befand.
Verbesserungsvorschläge:
Aus unserer Sicht kann nichts verbessert werden um die gewesene Lähmung zu vermeiden, dafür müssten die Ärzte nicht eingeschränkt werden bezüglich mancher Untersuchungen, wie z. B. MRT’s.
Aber man könnte verhindern, dass verbotene Medikamente verabreicht werden : eventuell mit einem Medikamenten Pass, den man dem Patienten überreicht und wo auf die Gefärlichkeit der Medikation hingewiesen wird, und wo die Liste der Medikamente steht die verboten sind (nicht nur NSAR, ein Leie weiss nicht was das ist, sondern Ibuprofen, Naproxen, Ibuhexal, Voltaren u.s.w.). So könnte der Patient diesen Pass neuen Ärzten zeigen und über die Unverträglichkeit informieren. Man müsste die Patienten und Angehörige immer über das Verabreichen neuer Medikamente informieren, und was sich im Medikamentenriegel befindet.
Auch auf Station erschienene Niereninsuffizienzen müssten aufgeführt werden, da diese wie das „toxische Megakolon NSAR“ die erwähnten Medikamente verbieten.
Weitere Infos:
Patienten und Angehörige machen vielleicht wie wir den Fehler zu meinen, der Arzt weiss alles, er macht alles richtig, man braucht und soll sich als Laie um nichts kümmern.
Diese Haltung ist unverantwortlich vor allen Dingen in einem Gesundheitssystem in dem an manchen Posten gespart wird. Sie ist auch unverantwortlich weil der Patient und die Angehörige die Krankheit leben, also zum Teil auch kennen.
Die Patienten und Angehörige müssen alles hinterfragen, alle Informationen bereit halten und weiter reichen, sich eventuell bei ärztlichen Kollegen oder gegebenfalls Online über die Krankheiten und Vorfälle informieren.
Bei langem Krankenhausaufenthalten, vielen OP’s, ist es ratsam die Akte des Patienten zu erfragen und zu durchforsten. So kommen Informationen ans Licht die verborgen blieben.
Präventionsmaßnahmen:
Was in solchen Situationen passieren kann
Wenn ein Mensch über lange Zeit in verschiedenen Einrichtungen behandelt wird, ist es eine enorme Belastung – für die betroffene Person und für die Angehörigen, die oft gleichzeitig begleiten, beobachten und für andere eintreten. In komplexen Behandlungsverläufen, an denen mehrere Stationen, Kliniken und nachsorgende Einrichtungen beteiligt sind, kann es vorkommen, dass wichtige medizinische Informationen nicht vollständig weitergegeben werden – etwa bekannte Unverträglichkeiten gegenüber bestimmten Medikamenten oder neu diagnostizierte Begleiterkrankungen.
In diesem Fall fehlte an der entscheidenden Stelle der Hinweis, dass bestimmte Schmerzmittel – sogenannte NSAR (nichtsteroidale Antirheumatika), also Medikamente wie Ibuprofen, Naproxen oder Diclofenac/Voltaren – für den Patienten aufgrund einer Nierenerkrankung und einer Vorerkrankung des Darms nicht gegeben werden durften. Diese Information stand in früheren Arztbriefen, fehlte aber im entscheidenden Übergabedokument. Hinzu kam, dass eine neu aufgetretene Einschränkung der Nierenfunktion (Niereninsuffizienz Grad 2 – das bedeutet: die Nieren arbeiten weniger gut als normal) weder im Arztbrief aufgeführt noch an Betroffene und Angehörige kommuniziert wurde. In den nachfolgenden Einrichtungen wurden die Medikamente deshalb weiter verabreicht, ohne dass die behandelnden Ärztinnen und Ärzte von den Verboten wussten.
Was in einer ähnlichen Situation helfen kann
Wer einen Menschen mit einer komplexen Krankengeschichte begleitet, kann auf verschiedene Weise dazu beitragen, dass wichtige Informationen nicht verloren gehen – auch dann, wenn das Gesundheitssystem an einzelnen Stellen lückenhaft arbeitet.
- Ein persönlicher Medikamentenpass kann hilfreich sein. Darin lassen sich nicht nur Wirkstoffnamen (wie „NSAR“), sondern auch die konkreten Handelsnamen verbotener Medikamente festhalten – also zum Beispiel: „Ibuprofen, Naproxen, Diclofenac, Voltaren, Ibuhexal sind verboten.“ Dieser Pass kann bei jeder neuen Behandlung vorgelegt werden. Apotheken helfen häufig dabei, einen solchen Pass zu erstellen oder zu ergänzen.
- Bei jeder Verlegung oder Entlassung ist es möglich, gezielt nachzufragen, welche Diagnosen neu hinzugekommen sind und ob diese vollständig im Arztbrief oder im Medikamentenplan stehen. Eine mögliche Formulierung: „Gibt es neue Befunde oder Erkrankungen, die wir für die nächste Einrichtung wissen müssen – und stehen die im Arztbrief?“
- Zu neuen Medikamenten lässt sich aktiv nachfragen. Wenn ein Medikament verabreicht wird, das bisher nicht bekannt war, ist es möglich zu fragen: „Was ist das für ein Medikament, und gibt es Unverträglichkeiten, auf die wir bei diesem Patienten achten müssen?“
- Apotheken sind eine wertvolle und zugängliche Anlaufstelle. Apothekerinnen und Apotheker können Medikamentenpläne prüfen, auf gefährliche Wechselwirkungen oder Verbote hinweisen und in verständlicher Sprache erklären, was ein Medikament bewirkt – und für wen es nicht geeignet ist.
Worauf Sie achten können
- Sind alle bekannten Unverträglichkeiten und Verbote – inklusive der konkreten Medikamentennamen – im aktuellen Arztbrief und Medikamentenplan aufgeführt?
- Wurden neu aufgetretene Erkrankungen (z. B. eine Nierenfunktionseinschränkung) dokumentiert und an die nächste Einrichtung weitergegeben?
- Ist bei jedem Behandlungswechsel eine Person – Angehörige, Begleitperson oder der Patient selbst – informiert, welche Medikamente gegeben werden und warum?
- Gibt es einen persönlichen Notfall- oder Medikamentenpass, den die betroffene Person oder eine Begleitperson stets bei sich trägt und bei neuen Behandelnden vorlegt?
Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt.
Infos zum Fall:
Perspektive: Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten
Alter: 50-69 Jahre
Art der Einrichtung:Normalstation, Krankenhaus
Geschlecht: männlich
Vielen herzlichen Dank für Ihren wichtigen Fallbericht!
Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:
Weitere aktuelle Fälle:
