Icon Mehr-Patientensicherheit
2024-1177

Fehlende Information über starke Schluckstörung

Dieser Fall hilft die Patientensicherheit für alle zu verbessern. Sie möchten ebenfalls einen Fall melden? Zum Meldeformular

Fallbeschreibung:

Schluckstörung nicht kommuniziert – Beinahe-Erstickung im Krankenhaus

Ich habe einen demenzkranken Angehörigen auf einer Intensivstation besucht. Der Patient bat mich, dass ich ihm etwas zu trinken gebe, da er stark durstig sei.
Ich gab ihm schluckweise Wasser aus einem frei zugänglich stehenden Schnabelbecher.
Kurz darauf merke ich, dass er sich so stark verschluckte, dass er keine Luft mehr bekam.
Ich suchte nach Personal, welches mir dann mitteilte, dass der Patient nichts trinken dürfte.
Diese Information erfolgte aus meiner Sicht viel zu spät, denn der Patient musste notfallmäßig durch die Nase abgesaugt werden, damit er nicht erstickt.

Gut gelaufen:

Keine Angaben

Schlecht gelaufen:

Keine Informationen an uns als Besucher des Patienten trotz Anmeldung unsererseits beim Pflegepersonal. Langsame Reaktion des Personals auf meine Aussage, dass der Patient scheinbar keine Luft mehr bekommt und ich nicht wisse, was zu tun sei.

Verbesserungsvorschläge:

Notiz am Behandlungstisch oder Bett des Patienten, besser noch Information an Besucher im Vorwege

Weitere Infos:

Keine Angaben

Präventionsmaßnahmen:

Was in solchen Situationen passieren kann

Wenn man einen kranken Angehörigen besucht und helfen möchte, handelt man aus Fürsorge – das ist verständlich und menschlich. Dass eine lebensbedrohliche Situation entsteht, obwohl man es gut meint, ist für Betroffene oft erschütternd und schwer zu verarbeiten.

Bei bestimmten Erkrankungen – darunter Demenz oder Erkrankungen nach einem Schlaganfall – kann eine sogenannte Dysphagie (Schluckstörung) vorliegen: Das Schlucken funktioniert nicht mehr sicher, und Flüssigkeiten oder Speisen können in die Atemwege geraten, anstatt in die Speiseröhre. Auf Intensivstationen gehören solche Einschränkungen zum Behandlungsplan. Angehörige erfahren davon aber nicht immer automatisch – besonders dann nicht, wenn die Weitergabe dieser Information nicht ausdrücklich geregelt ist.

In einer Situation wie dieser gab es für die begleitende Person keinen realistischen Spielraum zum Eingreifen – sie handelte nach bestem Wissen und ohne die notwendigen Informationen. Das ist wichtig anzuerkennen.

Was Angehörige oder Begleitpersonen tun können

  • Vor jedem Besuch auf einer Intensivstation ist es möglich, das Pflegepersonal aktiv nach bestehenden Einschränkungen zu fragen – zum Beispiel: „Gibt es etwas, das ich beim Besuch beachten soll? Darf der Patient essen oder trinken?“ Solche Fragen sind keine Störung, sondern ein sinnvoller Teil des Besuchs.
  • Falls der Patient selbst nach Essen oder Trinken bittet, kann man diese Bitte zunächst mit dem Pflegepersonal abstimmen, bevor man handelt – auch wenn es im Moment schwerfällt, abzuwarten.
  • Bei Unsicherheiten ist es möglich, das Personal direkt und klar anzusprechen: „Ich weiß nicht, was ich tun soll – bitte kommen Sie sofort.“ Eine direkte, ruhige Aussage kann in solchen Momenten schnellere Reaktionen auslösen als eine allgemeine Schilderung.
  • Es kann hilfreich sein, sich vor oder beim ersten Besuch kurz Zeit zu nehmen, um zu fragen, wie der Kontakt zum Personal im Notfall funktioniert – zum Beispiel: Wo ist die Rufanlage? Wen kann ich direkt ansprechen?

Für die Zukunft: Was sich vorbereiten lässt

  • Eine Begleitperson kann beim Erstkontakt mit der Station ausdrücklich darum bitten, über alle pflegerischen und medizinischen Einschränkungen informiert zu werden, die für den Besuch relevant sind.
  • Wer regelmäßig einen demenzkranken Menschen begleitet, kann sich vorab über das Thema Schluckstörungen informieren – viele Pflegeberatungsstellen und die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) bieten dazu verständliche Informationen an.
  • Eine schriftliche Vollmacht oder ein Betreuungsdokument kann dabei helfen, dass Angehörige auch rechtlich in der Lage sind, umfassend über den Zustand des Patienten informiert zu werden.
  • Es ist möglich, Krankenhäuser und Pflegeeinrichtungen gezielt darauf anzusprechen, wichtige Hinweise – etwa zu Schluck- oder Nahrungseinschränkungen – gut sichtbar am Bett oder in einer Besucher-Information zu vermerken. Solche Rückmeldungen können zur Verbesserung der Abläufe beitragen.

Sie sind nicht allein

Wenn Sie als Angehörige oder Angehöriger eine belastende Situation im Krankenhaus erlebt haben, können Sie sich an die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) wenden – kostenlos und vertraulich. Auf mehr-patientensicherheit.de ist es außerdem möglich, Erfahrungen wie diese anonym zu melden und damit dazu beizutragen, dass solche Situationen künftig besser verhindert werden.

Infos zum Fall:

Perspektive: Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten
Alter: 80+ Jahre
Art der Einrichtung:Krankenhaus, Intensivstation
Geschlecht: männlich

Vielen herzlichen Dank für Ihren wichtigen Fallbericht!

Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:

Icon Pfeil nach unten

Wählen Sie eines der anderen Themen

Wählen Sie das Thema aus, das zu Ihrem Fall am besten passt oder über welches Sie weitere Informationen und berteits veröffentlichte Fälle lesen möchten. Alternativ können Sie Ihren Fall auch direkt über das Meldeformular berichten.
Ersatzkassen des vdek

Die Betriebskrankenkassen:

Ihre Meinung hilft uns!
Bitte helfen Sie mit das Portal weiter zu verbessern, damit unsere Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit noch mehr Menschen erreichen.

Wie gefällt Ihnen unser Portal insgesamt?

Wie gefällt Ihnen unser Portal insgesamt?

Zurücksetzen

Haben Sie auf unserem Portal hilfreiche Informationen zur Patientensicherheit gefunden?

Haben Sie auf unserem Portal hilfreiche Informationen zur Patientensicherheit gefunden?

Zurücksetzen

Was gefällt Ihnen an unserem Portal besonders gut?

Was gefällt Ihnen an unserem Portal besonders gut?

Zurücksetzen

Was gefällt Ihnen an unserem Portal nicht so gut? Welche Verbesserungsvorschläge haben Sie?

Was gefällt Ihnen an unserem Portal nicht so gut? Welche Verbesserungsvorschläge haben Sie?

Zurücksetzen
Ihre Meinung 2/2

Wie sind Sie auf unsere Website aufmerksam geworden?

Wie sind Sie auf unsere Website aufmerksam geworden?

Zurücksetzen

Welche Themen haben Sie auf unserer Website interessiert?

Welche Themen haben Sie auf unserer Website interessiert?

Zurücksetzen

Wichtige Mitteilung:

Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Patient:innen und Angehörige,

Vielen Dank für Ihre wichtigen Meldungen. Unser System ist aufgrund der zahlreichen Eingänge im Moment an der Belastungsgrenze. Es ist daher zur Zeit nicht möglich, eine Meldung abzugeben. Wir arbeiten daran, das Problem zu lösen. Bitte versuchen Sie es in wenigen Stunden wieder.

Vielen Dank für Ihr Verständnis, Ihr Mehr-Patientensicherheit-Team