Icon Mehr-Patientensicherheit
2024-982

Geburtskomplikationen übersehen – Gewalt im Kreißsaal

Fallbeschreibung:

Sehr geehrtes Expertenteam, ich möchte Ihnen hiermit über unsere Geburtserfahrung, in einer deutschen Klinik in einem kleinen Bundesland berichten. Es war kein Provinzkrankenhaus, sondern ein Krankenhaus der Maximalversorgung. Wir befanden uns in der SSW 39+3, erwarteten einen Sohn, ich die Mutter zu dem Zeitpunkt 39 Jahre, Erstgebärend, adipös aber ohne Schwangerschaftsdiabetes. Unser Sohn war bis zum Gang in den Kreißsaal kerngesund. Wir waren alle 14 Tage zur Kontrolle bei der Frauenärztin, letztmalig zwei Tage vor Geburtsbeginn. Es wurde ein Spezialultraschall gemacht, da ich aufgrund des Alters eine Risiko Schwangere war und wir hatten von uns auch einen Harmony- Test machen lassen, welcher ohne Auffälligkeiten war. Es war eine Bilderbuchschwangerschaft. Es handelt sich um ein Gedächtnisprotokoll, welches wenige Tage nach Geburt niedergeschrieben wurde: Gedächtnisprotokoll Eltern, Geburt – ca. 16.20 Uhr erste spürbare Wehen – bis 17.20 Uhr alle 20 Minuten Wehentätigkeit – Anruf ausgewähltes Krankenhaus, Kreißsaal geschildert, dass etwas Flüssigkeitsabgang stattgefunden hat und die Wehen ca. alle 20 Minuten kommen. Wir sollten uns in Ruhe fertig machen und in den Kreißsaal kommen. – 18.00 Uhr Ankunft Kreißsaal, bis hierhin ist unser Fötus gesund – ich spüre klopfen/Tritte. – Diensthabende Hebamme macht CTG + Tastuntersuchung, Aussage: „Ach das ist noch so weit weg“ keine weitere Erklärung was weit weg ist, wir sollten und könnten ja noch ein wenig spazieren gehen. Auf Nachfrage ob wir nach Hause nochmal dürften wurde dieses verneint, da es sich um einen Blasensprung handelt und man uns aufnehmen würde, aufgrund der Infektionsgefahr nach einem Blasensprung, dürfte man nicht mehr nach Hause. – Wir gingen spazieren rund ums Klinikum wie empfohlen. -Bei Rückankunft im Kreißsaal ca. 3/4h später wurden wir zur diensthabenden Assistenzärztin/ Assistenzarzt geschickt, zwecks Ultraschall- und Tastuntersuchung. Kind wurde bei einer langen Ultraschalluntersuchung auf über 50 cm und über 4000 Gramm geschätzt. Die Ärztin/ Der Arzt meinte Sie/ Er hätte eine 24h Schicht, aber wir sahen Sie/ Ihn nicht mehr, denn Sie/ Er ging aufgrund der Länge der Schicht schlafen und wurde nachts von der Hebamme auch nicht gerufen. – Zurück im Kreißsaal, unserem zugeteilten Raum, wurde erneut ein CTG gemacht und eine Untersuchung wegen Schichtwechsel der Hebammen. Wir wurden nun betreut von der Hebamme welche Nachtschicht hatte. Sie hat mich vaginal untersucht und die Kollegin, welche noch zwecks Übergabe mit im Raum war, hat im Fachgespräch unter Hebammen nochmals gesagt, „dass ist so weit weg“. – Die nun diensthabende Hebamme informierte uns, dass der Muttermund noch geschlossen ist und sie empfiehlt uns einen Wehentropf mit 90ml, welcher daraufhin mit 90ml angehängt wurde. – Etwa eine Stunde später hat man uns mitgeteilt, dass der Kleine (Fötus) sich so aufregen würde und man deswegen eine Infusion anhängen würde. Über den Inhalt wurde uns nichts mitgeteilt. – Wehentätigkeit alle 10 Minuten und die Schmerzen wurden von Wehe zu Wehe größer. – Um die Schmerzen zu mildern wurde uns eine Lachgasinhalation vorgeschlagen. Dies funktionierte nicht, da ich nicht tief genug einatmen konnte u.a. wegen sehr schlechten Luftverhältnissen im Kreißsaal. Es war sehr heiß in dem Raum und leider war es nicht möglich ein Fenster zu kippen. Griffe demontiert. Sommer, es war eine sogenannte tropische Nacht, sehr schwül. Nach dem mehrmaligen Versuch Lachgas zu inhalieren wurde mir schlecht und ich verlangte einen Spuckbeutel. Die Übelkeit nahm nicht mehr ab. – Da keine Schmerzlinderung eintrat und bei jeder Wehe die Schmerzen stärker wurden, wurde eine PDA empfohlen. Die Hebamme verständigte den diensthabenden Anästhesist, dieser wurde geweckt und war innerhalb von 10 Minuten im Kreißsaal. – Durch Ihn wurde kurz die Vorgehensweise erklärt, wie lange es anhält und dass es sich um einen Katheter handelt, dass man immer nochmal nachspritzen könnte. Aber das wüssten die Hebammen ja. – Nachdem der Schmerzkatheter gegen 02 Uhr nachts gelegt war, linderten sich die Schmerzen. Wobei ein starker Restschmerz in der linken Pobacke weiterhin bestand. – Bei einer weiteren Tastuntersuchung durch die Hebamme stellte sich heraus, dass der Muttermund nun fast halb geöffnet war. – Da ich weiterhin starke Schmerzen in der linken Po Seite hatte wurde von der Hebamme vorgeschlagen, dass ich eine Lageänderung vollziehen sollte. Von Rückenlage in die Seitenlage. Dies hatte aber zur Folge, dass es zum Wehenstillstand kam, trotz Tropf. Der Wehenstillstand fand mehrfach statt, immer dann, wenn die Lage verändert wurde. – In den folgenden Stunden änderte sich an dieser Situation nichts. – Am nächsten Morgen, ein Donnerstagmorgen, kam es erneut zu einem Schichtwechsel der Hebammen. Wir wurden nun von einer sehr jungen Hebamme betreut. Auch diese führte eine vaginale Untersuchung durch und hängte erneut eine Infusion an, weil „der Kleine (unser Baby) sich aufregen würde“. Bei der vaginalen Untersuchung stellte sich heraus, dass der Muttermund ¾ geöffnet war. – Immer, wenn die Schmerzen stärker wurden, wurde erneut über den Katheter die PDA aufgefrischt. – Als gegen 09:30 Uhr am Vormittag der Muttermund endlich vollständig geöffnet war, meinte die Hebamme, dass Sie den Kopf des Kindes bereits ertasten kann und er viele Haare hat, aber dass, das Köpfchen bei jeder Wehe immer wieder nach vor rutschen sich auch wieder zurückzieht. Da sich an dieser Situation von Wehe zu Wehe, trotz mitpressen, nichts änderte, telefonierte die Hebamme mit einer Kollegin. Kurz darauf erschien im Kreißsaal-Zimmer eine gynäkologische Assistenzärztin, außer ein kurzes „Hallo“ kam weder eine Vorstellung ihrer Person noch sonst etwas. Die Hebamme und die Ärztin besprachen sich, es folgte eine vaginale Tastuntersuchung durch die Ärztin und Sie drückte heftig auf dem Bauch herum, um wohl die Lage des Kindes zu überprüfen, ich schrie heftig und laut auf. Bei den folgenden Wehen übte Sie massiven, festen Druck von außen auf den Bauch aus. Unterarm drückend Richtung Vagina. Auf Ihr drängen wurde eine Lageänderung durchgeführt, was wiederrum einen Wehenstillstand zur Folge hatte. Wie schon bekannt war aus den vorhergegangenen Stunden in der Geburt. -PDA wurde erneut aufgefrischt und der Wehentropf wurde auf 130 ml erhöht. – Wir hatten daraufhin das Gefühl, dass die Ärztin recht ratlos wirkte, sie telefonierte mehrmals in einer anderen Sprache mit einer Kollegin. – Nach einem dieser Telefonate wurde mir eine Bauchschlinge unter dem Rücken durchgezogen. Im Wechsel stand dann eine Person rechts von mir und eine Person links von mir und bei eintretender Wehe und Pressvorgang wurde die Schlinge über Kreuz massiv zugezogen um auf den Bauch und somit das Kind Druck nach unten auszuüben. Nach mehrmaligen, dieser, gewaltvollen Versuchen, kam unser Sohn ein kleines bisschen weiter im Geburtskanal nach vorne. Meine Schreie, die Schmerzen unvorstellbar. Ich habe zuvor in meinem Leben noch nie solche Ängste ausstehen müssen. – Eine weitere Ärztin (Oberärztin) betritt gegen 12:15 Uhr den Kreißsaal und führt eine Tastuntersuchung vaginal durch, sehr rabiat und ohne dass Sie sich uns vorgestellt hat. Es folgte erneut die Bauchschlinge (Insgesamt noch 3 oder 4 Mal, dass wissen wir leider nicht mehr ganz genau.) Hierbei war eine Person rechts von mir, vermutlich die Hebamme, eine Person links von mir, Oberärztin und die Assistenzärztin lag über mir und drückte mit ihrem ganzen Körpergewicht auf meinen Bauch. Ich schrie vor Schmerzen, für meinen Lebensgefährten waren diese Szenen und meine Schreie kaum auszuhalten, da er selbst, mir in dieser Situation nicht helfen konnte und zum Zusehen verdonnert war. – In einer Wehenpause kam eine weitere Hebamme dazu und packte eine kleine Saugglocke (Kiwi) aus. Vehement wurde dies von meinem Lebensgefährten abgelehnt, da es bereits in der Familie seinerseits (Cousine) zu einem Geburtsschaden/ Behinderung durch eine Saugglocke gekommen sei. Daraufhin belächelten, nein hörbar lachten Sie Ihn aus, die anwesenden Damen. Es sei ja nur eine ganz kleine und weiche Saugglocke, da könne nichts passieren. Die Saugglocke wurde angesetzt und bei der nächsten Wehe von der Oberärztin so heftig daran gezogen, dass diese abriss und hinter Ihr an die Wand flog. Eine Hebamme packte eine neue Saugglocke aus und diese wurde neu angesetzt. Für meinen Lebensgefährten, der vehement gegen die Nutzung der Saugglocke war, war dies ein Schock und aufgrund der Schocksituation blieb ihm regelrecht die Sprache weg. Auch die mittlerweile anwesenden Kinderärzte, welche neben ihm standen, waren davon sichtlich irritiert. Zwischenzeitlich wurde der Wehentropf auf über 300ml gesetzt, mit jeder Wehe wurden die Schmerzen für mich so groß, dass ich das Gefühl hatte innerlich zu zerreißen. Ich schrie lauthals mit aller Kraft und war kurz davor zu kollabieren, dies teilte ich auch schnaubend mit. Die Oberärztin zog an der Saugglocke und die anderen drei Damen drückten auf meinen Bauch. Die Schmerzen, welche ich damit erlitt sind unbeschreiblich, es fühlte sich an wie rohe Gewalt. Die gynäkologischen Ärzte unterhielten sich nur noch in einer anderen Sprache. Die Kommunikation zu uns brach vollständig ab. Als ein Teil des Köpfchens unseres Sohnes draußen war bemerkte man, dass die Nabelschnur sich um den Hals gewickelt hatte (2x) und sehr fest sei. Die Oberärztin griff zur Schere und durchtrennte die Nabelschnur und somit die Versorgung meines Kindes. Als die stark unter Spannung gestandene Nabelschnur daraufhin in den Mutterleib zurückschoss, fühlte es sich für mich an, als hätte man mir mit voller Wucht in den Bauch getreten. Später erfuhren wir von den Kinderärzten, dass das durchtrennen der Nabelschnur im Mutterleib auch für Sie dramatisch mit anzusehen war. – Der Kopf von unserem Baby wurde geboren, allerdings blieb er erneut stecken, diesmal an den Schultern. Es wurden mir dreimal die Beine schnell und stark per Druck/ Hilfe angewinkelt (Heute wissen wir, dass es sich um das MCRoberts Manöver handelte). Dies führte nicht zur vollständigen Geburt von unserem Kind. Auf Raten der Oberärztin gab es erneut eine Lageänderung, die Wehe blieb aus, der Tropf wurde erneut hochgesetzt bis 400 ml. Die Schmerzen, die Schreie unvorstellbar. Es wurde ein Dammschnitt durchgeführt und mit beiden Händen drang die Oberärztin vaginal ein und zerrte unser Kind auf die Welt (mein Mann musste es mit ansehen). Schmerzen unsagbar. Die Hebamme hatte mir angedeutet unser Baby auf den Bauch zu legen, da aber kein Atemzug, kein Lebenszeichen da war wurde er direkt in die Hände der Kinderärzte übergeben. Später erfuhren wir, zwischen durchtrennen der Nabelschnur und vollständiger Geburt lagen 8-10 Minuten. Die Kinderärzte verschwanden mit unserem Kind. Alle anderen verließen schlagartig den Kreißsaal (Schlachtfeld) ohne uns über den Zustand und das weitere Vorgehen zu informieren. Ich brach in Tränen aus und äußerte direkt es stimmt was nicht mit unserem Kind. Mein Lebensgefährte hatte keine Chance mich zu beruhigen Nach ca. 10 – 15 Minuten kam eine zum Schluss anwesende Hebamme um nach der Plazenta zu sehen. Angesprochen was mit unserem Kind sei meinte Sie, er hätte wohl Anpassungsstörungen und die Ärzte würden sich um Ihn kümmern… Ob wir denn die Plazenta mitnehmen möchten, dies würde viele Eltern tun und unter einen Baum pflanzen …… wir sahen uns an, weinten und verneinten ohne weitere Kommunikation. Nach etwa einer halben Stunde kam die Assistenzärztin zurück um den durchgeführten Dammschnitt zuzunähen. Sie sprach mit uns KEIN Wort und auch das Nähen fühlte sich sehr grob an, dies sagte ich auch mehrfach. Ich wurde dann etwas gesäubert und in mein Krankenbett gelegt und man stellte uns in einem Ruheraum/ Wehenraum ab, bis Platz auf der Wöchnerinnenstation sei. Weit nach über einer Stunde kam eine Kinderärztin zu uns in den Ruheraum und berichtete uns, dass unser Kind, größer als 24 Minuten reanimiert werden musste und dass es nicht gut aussehen würde. Sie stellte uns einen eventuellen Besuch bei unserem Baby am Abend in Aussicht. Dies erfolgte von uns auch gegen 19 Uhr, um 13:13 Uhr war seine Geburtszeit. Heute wissen wir, dass es sich um eine „Notfallsituation“ und zwar der Schulterdystokie gehandelt hat. Jedoch vermuten wir, durch das Lügenkonstrukt der beteiligten Personen, welche sich Fachpersonal nennen, dass diese (Schulterdystokie) durch den langen und stetig höheren Wehentropf, das massive Kristellern u.a. mit Leinengürtel, die abgerissene Kiwi, als auch die zweite Kiwi selbst verursacht wurde. Denn unser Kind war bis zum Eintritt in den Kreißsaal kern gesund und munter. Fausthiebe waren auch während der Geburt noch zu spüren. Wir wurden uns selbst überlassen in den Stunden von Aufnahme bis später Vormittag des Geburtstags, wären wir engmaschiger kontrolliert worden und bereits Nacht vielleicht eine Ärztin hinzugezogen worden, wäre die Geburt mit einem Notkaiserschnitt anders ausgegangen. Unser Kind kämpfte fast 3 Monate auf der Intensivstation um sein Überleben. Aber mit unserer Unterstützung, den sehr, sehr guten Kinderärzten und dem professionellen Intensiv-Pflegeteam, konnten wir das Krankenhaus mit unserem Kind verlassen. Allerdings war er durch die massiven und gewaltsamen Geburtsmanöver, welche nicht fachgerecht ausgeführt wurden und dem Übersehen der Geburtskomplikationen mehrfach schwerstbehindert. Er konnte nicht schreien, er musste via Sonde ernährt werden, hatte eine große Schluckstörung und erste Krampfanzeichen zeigten sich ebenfalls. Zudem war ein Tag vor Entlassung klar, dass er eine mittelgradige Schwerhörigkeit hatte. Aber all dies konnte unsere Liebe zu unserem besonderen Kind nicht überschatten. Er wurde abgöttisch geliebt, so wie er war, als besonderes Kind!! Für uns war wichtig, dass er LEBTE und wir Ihm all unsere Liebe schenken durften. Wenige Monate später hatte er bereits das Westsyndrom (Epilepsie) entwickelt, es folgte eine hochdosierte Kortionstherapie in einer anderen Kinderklinik. Jedoch verstarb unser Superheld an einem SUDEP-Tod! Unser Kind ist tot, weil Menschen im Kreißsaal Fehler machten, massive Fehler. Das ist das Eine, was unendlich schmerzhaft ist. Aber was seelisch einen kaputt macht, ist dass die Dokumentation der Geburt schlichtweg „fehlerhaft“ ist. Schlichtweg, die Dokumentation ist sabotiert! Diese Personen, die unserem Kind das Recht auf ein langes, normales Leben genommen haben – haben zu all den Maßnahmen und dem unterlassen eines Kaiserschnitts einfach GELOGEN und dies werden wir in diesem Leben nicht mehr verzeihen können. In unserem Sinne wäre es, wenn unser Fall und der spätere Tod unseres Kindes nicht umsonst waren und als Lehrmaterial ein Weg in die Krankenhäuser findet. Vielen Dank für ihre Aufmerksamkeit und das lesen unseres Berichtes. Anmerkung, unsere Geschichte wurde veröffentlicht.

Gut gelaufen:

Kinderärzte waren ungefähr die letzten 20 Minuten bis zur Geburt im Kreißsaal anwesend und bekamen mit, was da geschah. Sie kämpften später in der Rehaeinheit sehr um unser Baby. Diesen Menschen verdanken wir, dass wir unser Kind überhaupt kennenlernen durften.

Schlecht gelaufen:

Siehe ausführlicher Bericht oben. Es gibt NICHTS was im Kreißsaal oder in den Tagen danach auf Wöchnerinnen Station gut gelaufen ist. Im Gegenteil, die Empathie des Pflegepersonals hielt sich sehr in Grenzen. Die Besuche aller beteiligten Personen im Kreißsaal waren dazu da um zu erklären, dass alles schicksalhaft sei. Ich sei halt doch schon älter und übergewichtig und die kurze Nabelschnur (43cm) sei schuld gewesen, es folgten Erklärungen über Erklärungen, es wurden Vergleiche mit Geburten aus Afrika gezogen. Und es gab unter der jungen Ärztin (Aufnahme am Vorabend der Geburt) und der jungen Hebamme viele, viele Tränen und „es tut mir so leid“ …. da wussten Sie aber schon, dass meine Akte „geschönt“ wurde.

Verbesserungsvorschläge:

Bessere Dokumentation – Geburtsbericht, mehr Personal, bessere Sprachkenntnisse, modernere Technik, mehr Kommunikation zwischen Gebärender und Fachpersonal, mehr Vertrauen in die Patientin und die Begleitperson, bei der Wahrheit bleiben. Gewalt und Kristellergriff (von 1867) haben in keinem Kreißsaal dieser Welt etwas zu suchen!

Weitere Infos:

Unser Kind könnte noch Leben, wenn das Personal Nachts auf die „Aufregung“ unseres Kindes richtig reagiert hätte. Wenn das Personal besser geschult gewesen wäre in Bezug auf eine Schulterdystokie und eine Notsectio gemacht hätte, würde unser Kind noch Leben!! Dessen sind mein Mann und ich uns ganz sicher.
Icon Pfeil nach unten

Infos zum Fall:

Perspektive:

Patientin oder Patient

Alter:

30-49 Jahre

Art der EInrichtung:

Krankenhaus, Geburt, Krankenhaus, Kreißsaal

Geschlecht:

weiblich

Wählen Sie eines der anderen Themen

Wählen Sie das Thema aus, das zu Ihrem Fall am besten passt oder über welches Sie weitere Informationen und berteits veröffentlichte Fälle lesen möchten. Alternativ können Sie Ihren Fall auch direkt über das Meldeformular berichten.
Logos des vdek
Ihre Meinung hilft uns!
Bitte helfen Sie mit das Portal weiter zu verbessern, damit unsere Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit noch mehr Menschen erreichen.

Wie gefällt Ihnen unser Portal insgesamt?

Wie gefällt Ihnen unser Portal insgesamt?

Zurücksetzen

Haben Sie auf unserem Portal hilfreiche Informationen zur Patientensicherheit gefunden?

Haben Sie auf unserem Portal hilfreiche Informationen zur Patientensicherheit gefunden?

Zurücksetzen

Was gefällt Ihnen an unserem Portal besonders gut?

Was gefällt Ihnen an unserem Portal besonders gut?

Zurücksetzen

Was gefällt Ihnen an unserem Portal nicht so gut? Welche Verbesserungsvorschläge haben Sie?

Was gefällt Ihnen an unserem Portal nicht so gut? Welche Verbesserungsvorschläge haben Sie?

Zurücksetzen
Ihre Meinung 2/2

Wie sind Sie auf unsere Website aufmerksam geworden?

Wie sind Sie auf unsere Website aufmerksam geworden?

Zurücksetzen

Welche Themen haben Sie auf unserer Website interessiert?

Welche Themen haben Sie auf unserer Website interessiert?

Zurücksetzen

Wichtige Mitteilung:

Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Patient:innen und Angehörige,

Vielen Dank für Ihre wichtigen Meldungen. Unser System ist aufgrund der zahlreichen Eingänge im Moment an der Belastungsgrenze. Es ist daher zur Zeit nicht möglich, eine Meldung abzugeben. Wir arbeiten daran, das Problem zu lösen. Bitte versuchen Sie es in wenigen Stunden wieder.

Vielen Dank für Ihr Verständnis, Ihr Mehr-Patientensicherheit-Team