2026-043
falsche Medizin erhalten, Reanimation als Folge
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Fallbeschreibung:
Allergie ignoriert: Falsches Medikament führt zur Reanimation
Mein Vater hat eine 3 fache Bypass Op überstanden. Trotz seiner starken Allergie wurde ihm Novalgin verabreicht. Was dazu geführt hat, dass er reanimiert werden musste. Die Klinik hat von seiner Allergie gewusst. Es steht in seiner Akte.
Über diesen Vorfall hat uns (Angehörige) die Klinik nicht mal informiert. Ich habe nur davon erfahren, weil mein Vater mich am übernächsten Tag selber aus dem Krankenhaus angerufen hat.
Welchen Schaden das ganze genommen hat müssen wir noch herausfinden. Aber solche Fehler dürfen einfach nicht passieren.
Gut gelaufen:
Dass er wieder belebt wurde ist gut aber das hätte gar nicht sein müssen, hätten die Angestellten in der Klinik besser aufgepasst. Also nichts ist da wirklich gut gelaufen.
Schlecht gelaufen:
Jemand hat es nicht für wichtig gefunden zu überprüfen, was man da gerade dem Patienten verabreicht.
Auch wenn es stressig ist, darf man nie vergessen, dass es um Menschenleben geht und Personalmangel darf für solche gravierenden Fehler keine Rechtfertigung sein.
Verbesserungsvorschläge:
Mehr Personal für die Krankenhäuser und bessere Schulungen für die Angestellten. Gegenprüfen vor der Medikamenten Ausgabe. Dem Patienten besser zuhören, wenn er Verdacht äußert. Automatische rechtliche Hilfe sofort nach dem Vorfall. Dafür auch sofortige Meldepflicht bei der Krankenkasse. Ohne, dass der Patient sich selber darum kümmern muss oder einen dafür bevollmächtigten muss.
Weitere Infos:
Keine Angaben
Präventionsmaßnahmen:
Was in solchen Situationen passieren kann
Ein solcher Moment ist für Angehörige kaum in Worte zu fassen: Der Vater übersteht eine schwere Herzoperation – und gerät wenig später durch ein vermeidbares Ereignis in Lebensgefahr. Was in diesem Fall beschrieben wird, ist eine sogenannte Medikamentenallergie-Verwechslung (die Gabe eines Medikaments, auf das eine Person allergisch reagiert, obwohl die Allergie dokumentiert war) mit lebensbedrohlichen Folgen.
In einer Situation wie dieser – auf der Intensivstation nach einer großen Operation, pflegebedürftig und auf das Handeln des medizinischen Personals angewiesen – hatte der betroffene Patient keinen realistischen Spielraum, selbst einzugreifen. Das ist wichtig anzuerkennen. Auch für die Angehörigen war die Situation nicht vorhersehbar: Sie wurden über den Vorfall nicht informiert und erfuhren davon erst durch den Patienten selbst.
Was Angehörige oder Begleitpersonen tun können
Auch wenn der Vorfall selbst nicht verhindert werden konnte – es gibt Möglichkeiten, wie nahestehende Personen in ähnlichen Situationen unterstützend tätig werden können.
- Bekannte Allergien lassen sich vor einer stationären Behandlung schriftlich festhalten und dem Behandlungsteam übergeben – zum Beispiel als handgeschriebene Karte oder ausgedrucktes Dokument, das direkt am Bett sichtbar ist. Eine mögliche Formulierung: „Wichtiger Hinweis: Mein Vater ist stark allergisch auf Metamizol (Novalgin). Bitte vor jeder Medikamentengabe prüfen.“
- Bei einer geplanten Operation ist es möglich, vorab ein Gespräch mit dem ärztlichen oder pflegerischen Team zu suchen und ausdrücklich auf dokumentierte Allergien hinzuweisen – auch wenn diese bereits in der Akte stehen.
- Angehörige können darum bitten, bei einem schwerwiegenden Vorfall zeitnah informiert zu werden. Diese Bitte lässt sich schriftlich festhalten – etwa im Rahmen einer Begleitvollmacht (einer Vollmacht, die einer nahestehenden Person erlaubt, Auskünfte zu erhalten und Interessen des Patienten zu vertreten).
- Nach einem solchen Vorfall ist es möglich, direkt Kontakt zur Krankenhausleitung oder zum Patientenfürsprecher (einer unabhängigen Ansprechperson im Krankenhaus für Beschwerden und Fragen) zu suchen, um Informationen zu erhalten und das weitere Vorgehen zu klären.
Für die Zukunft: Was sich vorbereiten lässt
- Eine Notfallkarte mit allen bekannten Allergien und Unverträglichkeiten lässt sich im Geldbeutel oder am Handgelenk tragen – so ist die Information auch in Notfallsituationen schnell verfügbar.
- Eine Vorsorgevollmacht (ein Dokument, das einer Vertrauensperson rechtlich erlaubt, im Notfall Entscheidungen zu treffen und Auskunft zu erhalten) kann im Voraus erstellt werden – sie ist kostenlos beim Bundesjustizministerium erhältlich.
- Im Falle eines Behandlungsfehlers ist es möglich, Einsicht in die Patientenakte zu beantragen. Das ist ein gesetzlich verankertes Recht. Unabhängige Beratung dazu bietet die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD).
- Vorfälle wie dieser lassen sich auf mehr-patientensicherheit.de anonym melden. Diese Berichte helfen dabei, Risiken sichtbar zu machen und Verbesserungen anzustoßen – ohne dass daraus rechtliche Konsequenzen für Meldende entstehen.
Sie sind nicht allein
Wer nach einem solchen Erlebnis Unterstützung sucht – rechtlich, emotional oder praktisch – kann sich kostenlos und unabhängig an die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) wenden (Telefon: 0800 011 77 22, kostenlos). Weitere Informationen und Erfahrungsberichte anderer Betroffener finden sich auf mehr-patientensicherheit.de.
Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt.
Infos zum Fall:
Perspektive: Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten
Alter: 50-69 Jahre
Art der Einrichtung:Normalstation, Krankenhaus, Intensivstation
Geschlecht: männlich
Vielen herzlichen Dank für Ihren wichtigen Fallbericht!
Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:
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