Fallbeschreibung

Im Sommer begann nach einer hausärztlichen Verordnung von Metformin ein schwerer Krankheitsverlauf. Nach Beginn der Einnahme traten massive Durchfälle mit zeitweise bis zu etwa 40 Stuhlgängen täglich, erheblicher Gewichtsverlust und neurologische Beschwerden auf. Ein möglicher Zusammenhang mit Metformin wurde trotz des zeitlichen Zusammenhangs nicht systematisch aufgearbeitet und nicht als relevante Arzneimittelreaktion dokumentiert.

Statt einer frühzeitigen koordinierten gastroenterologischen Abklärung folgte über einen langen Zeitraum eine Versorgung über verschiedene Praxen, Notaufnahmen und Krankenhäuser. Trotz der ausgeprägten gastrointestinalen Symptomatik wurde in hausärztlichen Unterlagen und Überweisungen eine Colitis ulcerosa nicht durchgehend als Verdachts- bzw. Arbeitsdiagnose geführt. Beschwerden wurden auch anderen Ursachen zugeordnet, unter anderem einer gynäkologischen Erkrankung. In diesem Zeitraum wurde ich wegen Endometriose operiert und schließlich hysterektomiert; die schwere Darmsymptomatik bestand fort.

Durch wiederholte Krankenhausbehandlungen wurde das Ausmaß der entzündlichen Darmerkrankung zunehmend objektivierbar. Zunächst wurde ein Calprotectin-Wert von etwa 2.000 festgestellt. Später dokumentierte eine Klinik bei bekannter Colitis ulcerosa blutig-wässrige Stühle, etwa zwölf Stuhlgänge täglich und einen Calprotectin-Wert von >6000. Der entsprechende Arztbrief wurde direkt an die behandelnde Hausarztpraxis adressiert.

Bis zur ausreichenden diagnostischen und therapeutischen Einordnung waren nach meiner Dokumentation der Patientin insgesamt fünf Koloskopien, zwei Magenspiegelungen, mehrere Krankenhausbehandlungen und immer wieder neue Anamnesen erforderlich. Erst Ende des darauffolgenden Jahres wurde die Erkrankung stationär als therapieresistente mittelschwere Colitis ulcerosa behandelt und wegen des schweren Verlaufs eine Biologikatherapie eingeleitet.

Parallel bestand ein Diabetes mellitus, der über einen längeren Zeitraum nicht ausreichend eingestellt war. Auch nachdem eine Klinik ausdrücklich eine diabetologische Weiterbehandlung empfohlen hatte, musste die weitere Versorgung erneut organisiert werden. Damit bestanden gleichzeitig zwei schwerwiegende somatische Erkrankungen, deren Behandlung und Koordination über längere Zeit nicht ausreichend funktionierten.

Besonders gravierend war anschließend die hausärztliche Dokumentation. Nach zwei Praxisbesuchen im nächsten Jahr wurde unmittelbar danach die Diagnose F68.1 in die Patientenakte aufgenommen. Für diesen Tag ist in meinen Unterlagen der Patientin weder ein persönlicher Arztkontakt noch eine psychiatrische Untersuchung dokumentiert, zumal der Tag kein Wochentag war. Eine nachvollziehbare fachliche Befunderhebung, auf der eine derart schwerwiegende psychiatrische Diagnose beruhen könnte, ist nicht erkennbar.

Dies geschah zu einem Zeitpunkt, zu dem längst erhebliche objektive somatische Befunde vorlagen: wiederholte Krankenhausbehandlungen, eine entzündliche Darmerkrankung mit extrem erhöhten Calprotectin-Werten, zahlreiche invasive Untersuchungen und schließlich die Notwendigkeit einer Biologikatherapie.

Hinzu kam ein erhebliches Dokumentationsproblem. Der behandelnde Hausarzt stellte insgesamt drei voneinander abweichende Fassungen der Patientenakte zur Verfügung. Zwei Fassungen erhielt ich zunächst außerhalb eines Gerichtsverfahrens. Eine dritte Fassung wurde erst im Zusammenhang mit dem bereits laufenden Gerichtsverfahren und nach anwaltlicher Intervention herausgegeben. Erst diese dritte Akte enthielt wieder Diagnosen und Angaben, die in den zuvor herausgegebenen Fassungen fehlten oder verändert dargestellt waren.

Damit lagen zu demselben Behandlungsverlauf drei unterschiedlich dokumentierte Aktenstände vor. Für mich war dadurch nicht mehr nachvollziehbar, welcher medizinische Datenstand wann an andere Ärzte, Krankenkasse, Gutachter oder Gericht weitergegeben und dort als Entscheidungsgrundlage verwendet worden war.

Im weiteren Verlauf wurden zudem andere behandelnde Ärzte in Fragen der Medikation und Unverträglichkeiten einbezogen bzw. als Bestätigungsinstanz für bestimmte medizinische Darstellungen herangezogen. Dabei wurde der vorausgegangene Metformin-Komplex in einer späteren ärztlichen Stellungnahme nicht aufgegriffen. Dadurch bestand zusätzlich das Risiko, dass eine unvollständige Ausgangsdokumentation durch weitere medizinische Stellen übernommen und dadurch nachträglich als vermeintlich gesicherter Sachverhalt verfestigt wurde.

Die Auswirkungen waren nicht auf die damalige Behandlung begrenzt. Noch in einer sozialmedizinischen Begutachtung ein weiteres Jahr später wurde eine „Beschwerdebesserung unter Salofalk“ wiedergegeben und diagnostisch weiterhin auf einen früheren Informationsstand mit „Verdacht auf Morbus Crohn“ und „Verdacht auf Endometriose“ zurückgegriffen. Zu diesem Zeitpunkt lagen jedoch längst Krankenhausbefunde über eine bekannte bzw. therapieresistente Colitis ulcerosa, ein Calprotectin-Wert von >6000 und die Einleitung einer Biologikatherapie vor.

Damit wirkte ein früherer und unvollständiger Krankheitsstand noch Jahre später in einem für Leistungsentscheidungen relevanten Begutachtungsverfahren fort.

Das Patientensicherheitsproblem besteht deshalb aus meiner Sicht der Patientin nicht in einem einzelnen Fehlereintrag. Es handelt sich um eine Versorgungskette: schwere Beschwerden nach einer Medikation, fehlende bzw. verzögerte systematische Aufarbeitung, wiederholte Krankenhaus- und Untersuchungsbelastungen, unzureichend koordinierte Behandlung schwerer somatischer Erkrankungen, unterschiedliche diagnostische Zuordnungen, anschließend eine schwerwiegende psychiatrische Diagnose ohne für mich erkennbare entsprechende Untersuchung, drei unterschiedliche Fassungen derselben Patientenakte und schließlich die Weiterwirkung älterer bzw. unvollständiger Informationen in späteren medizinischen und sozialmedizinischen Entscheidungen.

Besonders problematisch erscheint mir, dass eine psychiatrische Etikettierung die Bewertung objektiv nachweisbarer körperlicher Erkrankungen über Jahre beeinflussen kann. Bei einem Calprotectin-Wert von über 6.000, zahlreichen invasiven Untersuchungen, wiederholten stationären Aufenthalten und einer schließlich erforderlichen Biologikatherapie stellt sich aus Patientensicherheitssicht nicht die Frage, ob die Beschwerden tatsächlich bestanden, sondern warum objektive Befunde nicht früher zu einer konsistenten Diagnose, Behandlung und verlässlichen medizinischen Dokumentation führten.