2026-238
Mangelnde Pflege, fehlerhafter Arztbrief, fehlende Medikation und Hilfsmittel
Dieser Fall hilft die Patientensicherheit für alle zu verbessern. Sie möchten ebenfalls einen Fall melden? Zum Meldeformular
Fallbeschreibung:
Entlassung ohne Hilfsmittel und Medikamente – Fallbericht
Ein Patient Ende 80 mit Parkinson und Demenz wurde nach vier Wochen aus der Klinik ins Pflegeheim entlassen. Dort hatte man vorab klargestellt, dass man den Patienten nur mit den entsprechenden Hilfsmitteln aufnehmen würde.
Nachdem der Patient in der Klinik vier Wochen lang im Rollstuhl und im Bett fixiert war bat ich also das Krankenhaus um ein Rezept für Rollstuhl, Rollator und Fixiergurte. Das Krankenhaus teilte mit, man könne nur für den Rollstuhl sorgen. Danach hörte ich nichts mehr über den Rollstuhl. Auf Nachfrage schaute ein Pfleger dann mal im Computer nach und teilte mit, der Rollstuhl sei „im System angefordert“. Dennoch wurde der Patient dann – trotz aller Absprachen – ohne Rollstuhl ins Pflegeheim überstellt. Für sämtliche andere Hilfsmittel (Rollator, Sitzhose, Inkontinenz-Material) musste ich mir erst ein Rezept vom Hausarzt besorgen, der diese aber auch erst nach der Entlassung aus dem Krankenhaus ausstellen konnte.
Auch der ärztliche Fragebogen, der mir von der Klinik gegeben worden war und den ich dem Pflegeheim vorab zuschickte war nicht korrekt. Zum Beispiel stand dort, der Patient könne selbständig laufen (Aha. Weshalb dann die Fixierung im Rollstuhl?), sei nachts „immer“ ruhig und kümmere sich nachts selbst um die Inkontinenzversorgung (beides nicht richtig).
Ich bat dann darum, den ärztl. Fragebogen zu korrigieren, da keineswegs sicher sei, dass das Pflegeheim ihn aufnehme, wenn er nachts unruhig ist. Womöglich müsse ich jetzt andere Pflegeheime kontaktieren. Daraufhin teilte mir der Arzt mit, der Mitarbeiter vom sozialen Dienst halte eine Korrektur für unnötig, ich hätte ja ein Pflegeheim gefunden. (Seit wann entscheidet der soziale Dienst über den ärztl. Fragebogen? Und es war keineswegs sicher, dass ihn das Pflegeheim aufnehmen würde.).
Letztendlich wurde der ärztl. Fragebogen dann tatsächlich aktualisiert, allerdings steht da immer noch, er sei „nicht inkontinent“, was definitiv nicht zutrifft. Außerdem wurde der Patient ohne jegliche Hilfsmittel und mit Medikamentenversorgung für nur einen Tag ins Pflegeheim überstellt.
Zudem gab die Klinik dem Patienten nur Medikamente für einen Tag mit. Ich setzte natürlich sofort alle Hebel in Bewegung, um ein neues Rezept vom bisherigen Hausarzt zu bekommen. Dennoch entstand eine Lücke – die letzte Medikamentengabe war am Abend des Entlassungstags, und am Nachmittag des Folgetags hatte der Patient einen Krampfanfall – womöglich eine Entzugserscheinung, da Psychopharmaka nicht plötzlich abgesetzt werden sollten.
Außerdem musste ich leider feststellen, dass in der Klinik so gut wie keine Körperpflege stattfindet. Der Patient wurde in den vier Wochen seines Aufenthalts dort kein einziges Mal geduscht. Niemand putzte ihm die Zähne oder rasierte ihn. Er kann das alles nicht mehr selbst. Letztendlich übernahmen eine Angehörige und ich es dann, ihm bei unseren Besuchen die Zähne zu putzen, ihn zu rasieren und ihm die Haare zu waschen. Für ein Krankenkhaus ist die Klinik erstaunlich entspannt, was Keime angeht.
Gut gelaufen:
Die (männlichen und weiblichen) Pflegekräfte im BZK sind – soweit ich das beurteilen kann – fachlich ausgesprochen kompetent und gehen ausgezeichnet und sehr liebevoll mit den Patient*innen um. Und ich bin natürlich sehr dankbar, dass das BZK meinen Vater so schnell aufnehmen konnte – er war im Delir und das BZK musste an einem Freitag nachmittag eine richterliche Verfügung anfordern.
Schlecht gelaufen:
– Mangelnde Hygiene / Körperpflege (vermutlich aufgrund von Personalmangel)
– Versuch, den Zustand des Patienten „schönzureden“, damit ihn ein Pflegeheim aufnimmt
– Überstellung des Patienten ohne vereinbarte Hilfsmittel und mit unzureichender medikamentöser Versorgung
Verbesserungsvorschläge:
-Bessere Körperpflege der Patienten
– Ehrlichkeit im ärztl. Fragebogen (Pflegeheime wollen verständlicherweise wissen, was auf sie zukommt)
– Sicherstellung von Hilfsmitteln und medikamentöser Versorgung
Weitere Infos:
Keine Angaben
Präventionsmaßnahmen:
Was in solchen Situationen passieren kann
Die Entlassung aus dem Krankenhaus ist für schwer pflegebedürftige Menschen und ihre Angehörigen eine besonders anspruchsvolle Phase – erst recht, wenn viele Dinge gleichzeitig geregelt werden müssen. Dieser Fallbericht schildert, wie viel Energie Angehörige aufwenden können, wenn Absprachen nicht eingehalten werden, Dokumente fehlerhafte Angaben enthalten und die Medikamentenversorgung nach der Entlassung nicht lückenlos gesichert ist.
Konkret beschreibt der Bericht mehrere Schwierigkeiten: Ein ärztlicher Fragebogen – ein Dokument, das dem aufnehmenden Pflegeheim wichtige Informationen über den Zustand des Patienten liefert – enthielt nach Angaben der meldenden Person sachlich falsche Angaben. Vereinbarte Hilfsmittel wie ein Rollstuhl wurden nicht rechtzeitig organisiert. Medikamente wurden nur für einen Tag mitgegeben, was zu einer Versorgungslücke führte. Grundlegende Körperpflege fand nach Schilderung der meldenden Person während des gesamten Klinikaufenthalts kaum statt. Gleichzeitig hebt der Bericht ausdrücklich hervor, dass das Pflegepersonal im aufnehmenden Bereich fachlich kompetent und zugewandt war.
Was in einer ähnlichen Situation helfen kann
Wer Angehörige bei der Entlassung aus dem Krankenhaus begleitet, kann durch gezielte Nachfragen und schriftliche Absicherungen zu einem ruhigeren Übergang beitragen.
- Entlassungsvorbereitung frühzeitig ansprechen: Es ist möglich, bereits wenige Tage nach der Aufnahme das Gespräch mit dem sozialen Dienst der Klinik zu suchen und zu erfragen, wie die Entlassung organisiert wird – welche Hilfsmittel beantragt werden, wann und wie Rezepte ausgestellt werden und wer dabei ansprechbar ist. Eine mögliche Frage: „Wer ist bei uns dafür zuständig, dass alle Hilfsmittel rechtzeitig vor der Entlassung da sind?“
- Ärztliche Dokumente vor der Entlassung einsehen: Angehörige können darum bitten, den ärztlichen Fragebogen oder den Entlassungsbrief vor der Übergabe an das Pflegeheim zu lesen. Wenn Angaben nicht dem beobachteten Zustand entsprechen, ist es möglich, ruhig und konkret um eine Korrektur zu bitten – zum Beispiel: „Diese Angabe stimmt nach meiner Beobachtung nicht mit dem überein, was ich täglich sehe. Ist eine Überarbeitung möglich?“
- Medikamentenversorgung nach der Entlassung absichern: Es empfiehlt sich, vor dem Entlassungstermin gemeinsam mit dem behandelnden Team zu klären, wie viele Tage Medikamente mitgegeben werden und wann das Pflegeheim oder der Hausarzt die Weiterversorgung übernehmen kann. Bei Psychopharmaka – also Medikamenten, die auf die Psyche wirken – ist ein abruptes Absetzen medizinisch heikel; das kann man auch explizit ansprechen.
- Absprachen schriftlich festhalten: Wer zugesagte Maßnahmen – etwa einen beantragten Rollstuhl – schriftlich bestätigt bekommt oder selbst kurze Notizen mit Datum macht, hat eine bessere Grundlage für spätere Nachfragen. Es ist möglich, zum Beispiel eine E-Mail an den sozialen Dienst zu schicken, in der man die besprochenen Punkte kurz zusammenfasst.
Worauf Sie achten können
- Gibt es in der Klinik eine konkrete Ansprechperson im sozialen Dienst, die für die Entlassungsplanung zuständig ist – und ist diese Person erreichbar?
- Sind alle notwendigen Hilfsmittel bereits vor dem Entlassungstermin beantragt und möglichst auch geliefert?
- Stimmen die Angaben im ärztlichen Fragebogen mit dem tatsächlich beobachteten Zustand überein – zum Beispiel zur Mobilität, zum nächtlichen Verhalten und zur Inkontinenz?
- Ist die Medikamentenversorgung für mindestens mehrere Tage nach der Entlassung gesichert, sodass keine Lücke entsteht, bis Hausarzt oder Pflegeheim die Weiterversorgung übernehmen können?
Wenn Sie Unterstützung suchen
Wer in einer solchen Situation Beratung sucht – etwa zu Rechten bei der Entlassung, zu Hilfsmitteln oder zu Fragen der Pflegeüberleitung – kann sich kostenlos und unabhängig an die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) wenden, die telefonisch unter 0800 011 77 22 erreichbar ist. Eigene Erfahrungen – positive wie schwierige – lassen sich auch auf mehr-patientensicherheit.de anonym berichten und tragen so dazu bei, dass andere von ähnlichen Situationen erfahren können.
Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt.
Infos zum Fall:
Perspektive: Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten
Alter: 80+ Jahre
Art der Einrichtung:Krankenhaus, sonstiger Bereich
Geschlecht: männlich
Vielen herzlichen Dank für Ihren wichtigen Fallbericht!
Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:
Weitere aktuelle Fälle:
