2024-771
schlechte Versorgung durch das Pflegepersonal
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Fallbeschreibung:
Flüssigkeitsversorgung im Krankenhaus: CIRS-Fall zur Patientensicherheit
Meine Mutter wurde im Krankenhaus in einem 2-Bettzimmer versorgt. Ich habe sie täglich besucht und Versorgung, die durch das Pflegepersonal nicht übernommen wurde, übernommen. Die Bettnachbarin wurde am Vorabend eingeliefert. Bei meinem Besuch wurde das Mittagstablett gerade abgeräumt, von der Bettnachbarin unberührt. Die Frage des Personals war: Sind Sie fertig? Antwort: Ja. Meine Mutter berichtete, dass die Frau seit dem Vorabend nicht gegessen und getrunken hätte, alle Mahlzeiten abgeräumt würden. Ich hielt der Frau das Getränk an den Mund und forderte sie auf zu trinken. Sie wollte erst nicht, tat es aber doch. Sie trank in meinem Beisein über den Nachmittag mehrere Becher Wasser und ein Mini-Tetrapack Saft. Das Personal darauf angesprochen, entgegnete, die Frau hätte gesagt, sie sei fertig.
Es war einer der sehr heißen Sommertage.
Ich habe die Patientin täglich mit Getränken versorgt, es war unproblematisch und benötigte nur wenig Zeit.
Gut gelaufen:
Keine Angaben
Schlecht gelaufen:
Die Bettnachbarin, die Windeln trug, äußerte, dass sie zur Toilette müsse. Das gerufene Personal äußerte: Die Patientin sage das immer aber sie sei ja dement. Außerdem trage sie doch Windeln.
Ich war so perplex und muss wohl auch so geschaut haben, so dass nach einiger Zeit doch jemand kam und mit der Patientin, die mobil war aber aufgrund des hochgezogenen Bettgitters nicht selbst agieren konnte, zur Toilette gegangen ist.
Verbesserungsvorschläge:
Patienten, insbesondere demente Patienten ernst nehmen und besser/richtig versorgen! (Für den Drang die Toilette aufzusuchen, war die Patientin zu dement, um zu entscheiden, ob sie etwas/ genug Nahrung und vor allem Getränke zu sich nimmt, war sie wiederum wohl geistig fit genug.)
Personal schulen, wie man mit dementen Patienten umgeht (bspw. klare, kurze, freundliche Ansprachen und Aufforderungen, hilfloses Anschreien verwirrt noch mehr)
Getränkeprotokoll bei dementen Menschen führen, um eine Dehydrierung zu verhindern.
Weitere Infos:
Hypothese:
wenig trinken, weniger Harndrang, weniger Versorgung notwendig?
Ich werde bzgl. meines Erlebens der Versorgung zu dieser Situation in den nächsten Tagen noch mehr Beispiele schreiben
Die Krankenkasse der Zimmernachbarin kenne ich nicht. Die Krankenkasse von mir als Besucher macht für mich keinen Sinn hier (nachfolgend) anzugeben
Präventionsmaßnahmen:
Was in solchen Situationen passieren kann
Wenn ein Mensch mit Demenz (einer Erkrankung, bei der Gedächtnis und Orientierung zunehmend beeinträchtigt sind) im Krankenhaus versorgt wird, kann es vorkommen, dass seine Signale und Äußerungen missverstanden oder nicht ausreichend ernst genommen werden. Das ist eine belastende Erfahrung – sowohl für die betroffene Person als auch für Menschen, die diese Situation als Besuchende miterleben.
Kurze Antworten wie „Ich bin fertig“ lassen sich bei Menschen mit Demenz nicht immer so verstehen wie bei Personen ohne kognitive Einschränkungen. Gleichzeitig ist Flüssigkeitsmangel (Dehydrierung) gerade an heißen Tagen ein ernstes Risiko, das schnell übersehen werden kann, wenn keine systematische Kontrolle stattfindet.
Was Angehörige oder Begleitpersonen tun können
Begleitpersonen können in solchen Situationen eine wichtige Rolle übernehmen – wenn sie möchten und es ihre Kapazitäten erlauben.
- Es ist möglich, das Pflegepersonal zu Beginn eines Krankenhausaufenthalts gezielt darauf hinzuweisen, dass die betroffene Person an Demenz erkrankt ist und möglicherweise nicht zuverlässig angibt, ob sie gegessen oder getrunken hat. Eine mögliche Formulierung: „Meine Mutter sagt manchmal ‚Ja, alles gut‘, auch wenn das nicht zutrifft – bitte prüfen Sie es im Zweifelsfall nach.“
- Angehörige können darum bitten, dass ein Getränkeprotokoll geführt wird – eine einfache Liste, in der festgehalten wird, wie viel die Person über den Tag trinkt. Das ist ein in der Pflege etabliertes Instrument zur Vorbeugung von Dehydrierung.
- Wenn eine Äußerung der betroffenen Person nicht ernst genommen wird, kann es helfen, ruhig und klar nachzufragen: „Die Patientin hat gerade gesagt, sie möchte zur Toilette – können Sie bitte nachsehen?“ Konkrete, sachliche Formulierungen sind dabei oft wirkungsvoller als allgemeine Kritik.
- Es ist möglich, Beobachtungen schriftlich festzuhalten und gegebenenfalls die Stationsleitung oder den ärztlichen Dienst anzusprechen, wenn sich Muster wiederholen.
Worauf Sie achten können
- Werden Mahlzeiten und Getränke tatsächlich aufgenommen – oder nur abgeräumt, ohne dass geprüft wurde, ob die Person etwas zu sich genommen hat?
- Reagiert das Personal auf geäußerte Bedürfnisse (z. B. Toilettengang, Durst) – auch wenn die betroffene Person an Demenz erkrankt ist?
- Ist das Bettgitter so angebracht, dass eine mobile Person nicht in ihrer Bewegungsfreiheit eingeschränkt wird, ohne dass dies medizinisch begründet und dokumentiert ist? Freiheitsbeschränkende Maßnahmen unterliegen gesetzlichen Regelungen.
- Gibt es eine Ansprechperson auf der Station – etwa eine Pflegedienstleitung –, an die Beobachtungen weitergegeben werden können, wenn im direkten Gespräch keine Lösung gefunden wird?
Sie sind nicht allein
Wenn Sie als Angehörige oder Angehöriger Situationen wie diese erlebt haben und Unterstützung suchen, steht Ihnen die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) kostenlos zur Verfügung – erreichbar unter 0800 011 77 22 (Mo–Fr 8–22 Uhr, Sa 8–18 Uhr). Ihre Erfahrungen können außerdem dazu beitragen, die Versorgung für andere zu verbessern – über das Meldeportal auf mehr-patientensicherheit.de.
Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt.
Infos zum Fall:
Perspektive: Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten
Alter: 70-79 Jahre
Art der Einrichtung:Krankenhaus
Geschlecht: weiblich
Vielen herzlichen Dank für Ihren wichtigen Fallbericht!
Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:
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