2025-089
Ignorierung des psychisch-bedingten personellen Unterstützungsbedarf
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Fallbeschreibung:
Pflegegrad-Einstufung: Psychische Einschränkungen ignoriert
Ich habe Pflegegrad 2. Mit meinen Unterstützungspersonen hatte ich überlegt, ob bei meiner komplexen Erkrankung vielleicht Pflegegrad 3 möglich ist. Beim ersten Antrag hatten wir noch nicht alles angegeben. Mit meinen Behandlern und Unterstützungspersonen wurde dann eine Pflegedokumentation erstellt und Arztberichte gesammelt. Wir kamen zu dem Ergebnis, dass ich einen Höherstufungsantrag stellen sollte und diesmal alles genau angeben soll.
Es gab insgesamt 3 Begutachtungen durch den MD. Von 32,50 Punkte wurde ich dann bei der 2. und 3. Begutachtung auf 13,75 Punkte runtergestuft. Es wird einfach behauptet, ich hätte keine Mobilitätseinschränkungen oder kognitiven Einschränkungen. Das habe ich sogar schwarz auf weiß von meiner Pflegekasse.
Dieses Vorgehen führte mehrfach zu sehr schweren Retraumatisierungen. Das ist eine Diskriminierung im Sinne des GG und insb. im Sinne der UN BRK. Seit 2017 ist es nicht relevant ob es motorische, kognitive oder psychische Ursachen für den personellen Unterstützungsbedarf sind.
Die Aufsichtsbehörden versagen auch. BAS, Ombudsmann, Beschwerdestelle, Schlichtungsstelle Behindertenbeauftragter, Sozial- und Gesundheitsministerium, Landesgesundheitsamt.
Gut gelaufen:
Keine Angaben
Schlecht gelaufen:
Mutmaßlich vorsätzliche Diskriminierung mit psychischen und finanziellen Schaden. Unnötiger Verwaltungsaufwand – bis jetzt 700 Seiten Akte. Unnötiges Gerichtsverfahren.
Beschwerden wurden nicht ernst genommen, weder vom MD noch von der Pflegekasse. Die Sorgfaltspflicht bei der Sachaufklärung wurde ignoriert. Die Pflegebegutachtungsrichtlinie wurde ignoriert.
Die Aufsichtsbehörden reagieren nicht.
Verbesserungsvorschläge:
Schulungen des MD zum psychisch-bedingten Unterstützungsbedarf. Schulungen des MDs in Psychotraumatologie.
Pflegekassen müssen berechtigte Kritik an MD Gutachten ernst nehmen und bei Bedarf externe Gutachter hinzuziehen. Wenn der Versicherte es möchte, müssen die Behandler hinzugezogen werden, bevor Runtergestuft wird.
Aufsichtsbehörden müssen Beschwerden ernst nehmen und wirksam sein.
Eilverfahren vor Gericht müssen geeignet sein, Machtmissbrauch zu stoppen.
Weitere Infos:
Suizidprävention sollte Schutz vor Machtmissbrauch durch Kostenträger und Gutachter beinhalten.
Psychisch strukturelle Gewalt muss Konsequenzen haben.
Die Staatsanwaltschaften müssen zu dieser Form der Körperverletzung durch psychischen Einfluss viel besser geschult werden. Das Verfahren wurde gar nicht erst eröffnet.
Präventionsmaßnahmen:
Was in solchen Situationen passieren kann
Eine Pflegebegutachtung ist für viele Menschen eine belastende Situation – besonders dann, wenn die eigene Wahrnehmung des Unterstützungsbedarfs und das Ergebnis des Gutachtens stark auseinanderklaffen. Wenn Betroffene das Gefühl haben, dass ihr tatsächlicher Bedarf nicht vollständig erfasst wurde, kann das nicht nur finanzielle Folgen haben, sondern auch emotional sehr schwer wiegen.
In Fällen wie diesem geht es um einen wichtigen rechtlichen Grundsatz: Seit der Pflegereform 2017 ist es für die Einstufung in einen Pflegegrad nicht entscheidend, warum jemand Unterstützung benötigt – ob also körperliche, kognitive oder psychische Ursachen vorliegen. Maßgeblich ist allein, dass ein personeller Unterstützungsbedarf besteht. Wenn Gutachten diesen Grundsatz nicht berücksichtigen, ist es möglich, dagegen vorzugehen – auch wenn dieser Weg aufwändig und kräftezehrend sein kann.
Was in einer ähnlichen Situation helfen kann
Wer eine Pflegebegutachtung oder deren Ergebnis als unvollständig oder fehlerhaft erlebt, hat verschiedene Möglichkeiten, aktiv zu werden – je nach persönlicher Situation und verfügbaren Ressourcen.
- Widerspruch einlegen: Gegen einen Pflegegradbescheid ist ein schriftlicher Widerspruch innerhalb eines Monats möglich. Es kann hilfreich sein, das Widerspruchsschreiben gemeinsam mit einer Unterstützungsperson, einem Pflegestützpunkt oder einer Sozialberatung zu formulieren. Ein Beispiel für eine mögliche Formulierung: „Ich widerspreche dem Bescheid vom [Datum], da mein psychisch bedingter Unterstützungsbedarf in der Begutachtung nicht vollständig berücksichtigt wurde.“
- Gutachten anfordern und prüfen lassen: Das vollständige MD-Gutachten (Gutachten des Medizinischen Dienstes) kann bei der Pflegekasse angefordert werden. Eine unabhängige Fachperson – etwa aus der Sozialberatung oder ein auf Sozialrecht spezialisierter Anwalt bzw. eine Anwältin – kann helfen, es auf inhaltliche Fehler oder fehlende Aspekte zu prüfen.
- Eigene Dokumentation sorgfältig zusammenstellen: Behandlungsberichte, Pflegedokumentationen und Stellungnahmen von Behandlungspersonen, die den tatsächlichen Unterstützungsbedarf beschreiben, können dem Widerspruch beigefügt werden. Dabei ist es möglich, ausdrücklich auf die Pflegebegutachtungs-Richtlinien und die gesetzliche Gleichwertigkeit psychischer Ursachen hinzuweisen.
- Unabhängige Beratung in Anspruch nehmen: Die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) und Pflegestützpunkte bieten kostenlose, unabhängige Unterstützung an – auch bei Fragen rund um Widerspruchs- und Klageverfahren.
Worauf Sie achten können
- Das vollständige Gutachten des Medizinischen Dienstes kann schriftlich bei der Pflegekasse angefordert werden – auf dieses Recht besteht ein gesetzlicher Anspruch.
- Fristen sind wichtig: Der Widerspruch gegen einen Pflegegradbescheid ist in der Regel innerhalb von einem Monat nach Zugang des Bescheids einzulegen.
- Eigene Unterlagen, Arztberichte und Pflegeprotokolle können während oder unmittelbar nach einer Begutachtung ergänzt und gesichert werden – als Grundlage für einen möglichen Widerspruch.
- Bei Bedarf ist es möglich, eine Vertrauensperson zur Begutachtung hinzuzuziehen, die den Unterstützungsbedarf aus eigener Beobachtung schildern kann.
Sie sind nicht allein
Die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) bietet kostenlose und unabhängige Beratung zu Fragen rund um Pflegeeinstufungen, Widerspruchsverfahren und Patientenrechten an – erreichbar unter 0800 011 77 22 (kostenfrei, Mo–Fr 8–22 Uhr, Sa 8–18 Uhr). Weitere Informationen und Erfahrungsberichte aus ähnlichen Situationen finden Sie auf mehr-patientensicherheit.de.
Infos zum Fall:
Perspektive: Patientin oder Patient
Alter: 30-49 Jahre
Art der Einrichtung:anderer Bereich
Geschlecht: weiblich
Vielen herzlichen Dank für Ihren wichtigen Fallbericht!
Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:
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