Icon Mehr-Patientensicherheit
2026-219

Schwerwiegende Behandlungsfehler, Zwangsmedikation und Hygieneleistungsmängel

Dieser Fall hilft die Patientensicherheit für alle zu verbessern. Sie möchten ebenfalls einen Fall melden? Zum Meldeformular

Fallbeschreibung:

Hygienemängel und Zwangsmedikation im Krankenhaus

Patient, Ende 40, wird eingewiesen. Liegt zuerst in einem Mehrbettzimmer, später dann Einzelzimmer

1. chronologisches Eigenprotokoll
•Einweisung in das Klinikum wegen einer Entzündung am
Fuß mit Nekrotisierung.
• Über 4 Tage hinweg: Diagnostische Untersuchungen. Feststellung eines
Verschlusses im linken Bein. Beginn der Verabreichung von Antibiotika und
Schmerzmitteln.
•2 Tage später: Operation (Bypass am Bein). Anschließend Verlegung auf die
Intensivstation. Symptome: Massives Erbrechen und Übelkeit. Medizinischer Verdacht:
Süßstoffintoxikation und massive Blutzuckerentgleisung (< 18 mmol/l). •weitere 2 Tage später: Verlegung auf Station. Anhaltende Übelkeit und Erbrechen. Tägliche Abfrage nach Schmerzen, fortlaufende Schmerzmittelabgabe. •Am nächsten Tag trotz mehrfacher Nachfrage nach einer Verlegung in ein Einzelzimmer erfolgte keine Reaktion. Der Patient äußert geringe bis keine Operationsschmerzen. Fortlaufende Schmerzmittelabgabe trotz ausdrücklichem Widerspruch und Ablehnung durch den Patienten. Weiterhin Übelkeit und Erbrechen. Nachts: Anlage/Wechsel einer Infusion am Zentralen Venenkatheter (ZVK) ohne Handschuhe und ohne Desinfektion durch das Pflegepersonal. •Am darauffolgenden Tag Vormittag/Mittag: Durchführung einer Bluttransfusion. •Nachmittag: Durchführung einer Magenspiegelung (Gastroskopie) ohne auffälligen Befund. Anhaltende Übelkeit und Erbrechen. Erst nach massiver Aufforderung zur Umbettung/Verlegung erfolgte die Zuweisung eines Einzelzimmers (Erholung/Schlaf möglich). Weiterhin Schmerzmittelabgabe trotz expliziter Ablehnung. •Gegen Mittag am nächsten Tag: Nachfrage nach dem Stationsarzt. Antwort des Personals: "Der ist nicht mehr da, erst morgen früh zur Visite wieder." Trotz massiver Nebenwirkungen ist kein Arzt greifbar. •bis nachmittags: Anhaltende Übelkeit und starkes Drogenrauschgefühl infolge der unerwünschten und aufgezwungenen Schmerzmittelabgabe. Anfertigung des Krankenhausprotokolls •nachmittags/Abends des gleichen Tages: Beschimpfung und Leugnung durch zwei Pflegekräfte bezüglich der fehlenden Desinfektion bei der nächtlichen ZVK- Infusionsanlegung. Der Patient befindet sich weiterhin im Rauschgefühl und empfindet akute Wehrlosigkeit. 2. Rechtliche und Medizinische Relevanz der Bluttransfusion Die Ergänzung, dass vor der Magenspiegelung eine Bluttransfusion durchgeführt wurde, ist aus folgenden Gründen für die Prüfbehörden von höchster Brisanz: 1. Fehlende medizinische Plausibilität / Dokumentationsprüfpflicht: Die Magenspiegelung blieb ohne Befund (keine akute Magenblutung). Es muss strikt geprüft werden, ob für die Gabe von Fremdblut eine echte medizinische Indikation (z. B. lebensbedrohlicher Hb-Wert- Abfall) vorlag oder ob hier eine unzulässige Leistungsausweitung zur Kostenmaximierung stattfand. 2. Erhöhtes Infektionsrisiko bei Hygienemängeln: Die Gabe einer Bluttransfusion über einen ZVK, an dem nachweislich unter Missachtung der Sterilitätsketten (ohne Handschuhe/Desinfektion) gearbeitet wurde, potenziert das Risiko einer lebensgefährlichen ZVK-Sepsis (Blutvergiftung). 3. Aufklärung und Einwilligung: Es ist zu prüfen, ob für diese Transfusion eine rechtswirksame Aufklärung und Einwilligung vorlag. Eine Transfusion gegen den Willen oder ohne umfassende Aufklärung erfüllt den Tatbestand der Körperverletzung. 4. Sofortiges Aufforderungsschreiben zur Aktenherausgabe An die Klinikleitung / das Qualitätsmanagement des Klinikums Per Boten / Vorab per E-Mail ANFORDERUNG DER VOLLSTÄNDIGEN PATIENTENAKTE GEMÄSS § 630g BGB Sehr geehrte Damen und Herren, ich befinde mich derzeit in einer Ihrer Abteilungen in Behandlung. Im Verlauf meines Aufenthalts kam es zu schwerwiegenden Zwischenfällen, unter anderem zu Medikationsabgaben gegen meinen ausdrücklichen Widerspruch, Hygieneverstößen am ZVK sowie verbalen Übergriffen durch das Pflegepersonal. Ich fordere Sie hiermit gemäß § 630g BGB auf, mir unverzüglich eine vollständige Kopie meiner gesamten Patientenakte auszuhändigen. Die Herausforderung hat ausdrücklich zu umfassen: • Den vollständigen ärztlichen und pflegerischen Behandlungsverlauf, • Das lückenlose Kurvenblatt (Medikationsdokumentation) inklusive aller verabreichten Schmerz-, Operations- und Sedierungsmittel, • Den OP-Bericht der Bypass-OP sowie das Anästhesieprotokoll, • Die Laborwerte (insb. Blutzuckerwerte und Hb-Werte über den ganzen Aufenthalt hinweg), • Die Indikationsstellung, Aufklärung und das Protokoll zur Bluttransfusion • Den Befundbericht der Magenspiegelung • Sämtliche Pflegeberichte und Schichtprotokolle der Station Ich weise vorsorglich darauf hin, dass eine nachträgliche Veränderung oder unvollständige Herausgabe der Dokumentation zu einer Beweislastumkehr führen kann. Ich erwarte die Aushändigung der Kopien (gerne auch in digitaler Form). Mit freundlichen Grüßen, [Unterschrift]

Gut gelaufen:

Keine Angaben

Schlecht gelaufen:

Verbesserungsvorschläge:

Keine Angaben

Weitere Infos:

Keine Angaben

Präventionsmaßnahmen:

FALLANALYSE (intern): A) Der Fall ist überwiegend negativ: Hygienemängel am ZVK, Schmerzmittelgabe gegen expliziten Widerspruch, verbale Übergriffe, mangelnde ärztliche Erreichbarkeit, verzögerte Einzelzimmerzuweisung. B) Der Patient hatte teilweise realistische Handlungsmöglichkeiten – er hat aktiv widersprochen, nachgefragt, protokolliert und ein Akteneinsichtsschreiben verfasst. Die Situation war jedoch durch körperliche Schwäche, Rauschzustände durch unerwünschte Medikation und akute Wehrlosigkeit eingeschränkt. → Falltyp A mit besonderer Betonung der eingeschränkten Handlungsfähigkeit. —

Was in solchen Situationen passieren kann

Ein Krankenhausaufenthalt mit mehreren schweren Erkrankungen gleichzeitig ist für Betroffene körperlich und emotional sehr belastend. In solchen Phasen kann es vorkommen, dass Kommunikation zwischen Patient:innen und dem Behandlungsteam schwierig wird – und dass Wünsche oder ausdrückliche Ablehnungen nicht so wahrgenommen oder umgesetzt werden, wie es Betroffene erwarten und erwarten dürfen.

Der vorliegende Fallbericht beschreibt eine Reihe von Situationen, die in ihrer Summe als besonders belastend erlebt wurden: die Gabe von Schmerzmitteln trotz ausdrücklicher Ablehnung, Mängel bei der Hygiene an einem Zentralen Venenkatheter (ZVK – ein direkt ins große Blutgefäß gelegter Zugang, der besonders keimfrei gehalten werden muss), mangelnde ärztliche Erreichbarkeit sowie verbale Übergriffe. Es ist wichtig anzuerkennen, dass die betroffene Person in Teilen dieser Situation – etwa durch medikamentös bedingte Beeinträchtigung – nur sehr eingeschränkt handlungsfähig war.

Was in einer ähnlichen Situation helfen kann

Wer sich in einer ähnlichen Lage befindet oder befunden hat, kann verschiedene Wege nutzen, um die eigene Sicherheit zu stärken und auf Probleme aufmerksam zu machen.

  • Ablehnung von Medikamenten klar und dokumentiert äußern: Es ist möglich, die Ablehnung eines Medikaments schriftlich festzuhalten – etwa auf einem Zettel am Bett oder durch eine Bitte an das Personal, den Widerspruch in der Akte zu vermerken. Eine mögliche Formulierung: „Ich möchte dieses Medikament nicht erhalten. Bitte vermerken Sie meine Ablehnung in der Krankenakte und informieren Sie die zuständige Ärztin oder den zuständigen Arzt.“
  • Hygienemaßnahmen beobachten und ansprechen: Bei Zugängen wie einem ZVK kann man das Pflegepersonal höflich auf fehlende Schutzmaßnahmen hinweisen – zum Beispiel: „Ich habe bemerkt, dass keine Handschuhe getragen wurden. Können Sie das bitte prüfen?“ Das ist kein Vorwurf, sondern ein legitimes Sicherheitsanliegen.
  • Eigenes Protokoll führen: Wer in der Lage ist, kann Datum, Uhrzeit und eine kurze Beschreibung von Vorfällen notieren. Dieses persönliche Protokoll kann später bei der Klärung von Fragen hilfreich sein – gegenüber dem Krankenhaus, einer Beratungsstelle oder einer Schlichtungsstelle.
  • Einsicht in die Patientenakte beantragen: Patient:innen haben das Recht, ihre eigene Krankenakte vollständig einzusehen und Kopien davon zu erhalten. Das ist möglich – schriftlich und auch noch während des laufenden Aufenthalts. Eine Beratungsstelle wie die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) kann dabei unterstützen und ist kostenfrei unter 0800 011 77 22 erreichbar.

Worauf Sie achten können

  • Bei Zugängen wie einem ZVK ist es üblich, dass das Personal Handschuhe trägt und eine Desinfektion vornimmt – dieses Vorgehen darf aktiv eingefordert werden.
  • Das Recht, ein Medikament abzulehnen, gilt grundsätzlich auch im Krankenhaus. Eine Behandlung gegen den ausdrücklichen Willen einer einwilligungsfähigen Person ist nicht zulässig – bei Unsicherheit kann die UPD informieren.
  • Wenn kein Arzt oder keine Ärztin erreichbar ist und sich der Zustand verschlechtert oder starke Nebenwirkungen auftreten, ist es möglich, ausdrücklich nach einer diensthabenden Vertretung oder dem ärztlichen Bereitschaftsdienst zu fragen – oder im Notfall den Notruf 112 zu kontaktieren.
  • Bei verbalen Übergriffen durch Personal ist es möglich, die Krankenhausleitung, den Patientenfürsprecher oder die Patientenfürsprecherin – eine unabhängige Vertrauensperson im Krankenhaus – anzusprechen. Viele Kliniken sind gesetzlich verpflichtet, eine solche Stelle einzurichten.

Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt. 

Infos zum Fall:

Perspektive: Patientin oder Patient
Alter: 30-49 Jahre
Art der Einrichtung:Normalstation, Krankenhaus, Intensivstation
Geschlecht: männlich

Vielen herzlichen Dank für Ihren wichtigen Fallbericht!

Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:

Icon Pfeil nach unten

Wählen Sie eines der anderen Themen

Wählen Sie das Thema aus, das zu Ihrem Fall am besten passt oder über welches Sie weitere Informationen und berteits veröffentlichte Fälle lesen möchten. Alternativ können Sie Ihren Fall auch direkt über das Meldeformular berichten.
Ersatzkassen des vdek

Die Betriebskrankenkassen:

Wichtige Mitteilung:

Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Patient:innen und Angehörige,

Vielen Dank für Ihre wichtigen Meldungen. Unser System ist aufgrund der zahlreichen Eingänge im Moment an der Belastungsgrenze. Es ist daher zur Zeit nicht möglich, eine Meldung abzugeben. Wir arbeiten daran, das Problem zu lösen. Bitte versuchen Sie es in wenigen Stunden wieder.

Vielen Dank für Ihr Verständnis, Ihr Mehr-Patientensicherheit-Team