2025-158
Fehlende Fehlerkultur: eindeutiger medizinischer Fehler wird vertuscht
Dieser Fall hilft die Patientensicherheit für alle zu verbessern. Sie möchten ebenfalls einen Fall melden? Zum Meldeformular
Fallbeschreibung:
Lungenödem nach OP: Fehlerkultur und Transparenz in der Medizin
Ich bin selbst Arzt (FA für Innere Medizin, Kardiologie und Internistische Intensivmedizin). Im Rahmen einer Dickdarmoperation kam es bei mir aufgrund von Fehlern der Anästhesie (zweifelhafte Anästhesieführung, vorschnelle Extubation, vernachlässigte Nachsorge) im Nachgang der Operation zur Verlegung meiner Atemwege und im Gefolge zur Ausbildung eines nicht-kardialen Lungenödems, in der Anästhesie als „negative pressure pulmonary edema“, NPPE bekannt. Ich sollte bemerken, ich bin kardiopulmonal gesund. Ansonsten hätte das Geschehen wohl nicht überlebt.
Es besteht keine Einsicht des mich betreuenden Anästhesisten (der von mir vorab nicht gewünschte Chefarzt einer großen Klinik), der Gutachter spricht von Pech und Schicksal. Alle Anästhesisten um mich herum, auch sogenannte namhafte, sind über diese Beurteilung entsetzt. Jeder Anästhesist weiß um dieses Krankheitsbild seit Anbeginn der Facharztausbildung, nur nicht der Anästhesist, der bei mir die Narkose führte und der „sogenannte“ Gutachter. Das Gutachten ist ein medizinischer Offenbarungseid, obwohl er nachbessern durfte – was ist das für ein Vorgehen der Landesärztekammer? Na, die Landesärztekammer deckt ja diese Vorgehen in Deutschland!
Es geht mir im Wesentlichen um die Fehlerkultur, die Transparenz, die Kommunikation, das Verhindern das sich die gleichen Fehler wiederholen und dass das Potential, aus Fehlern zu lernen, endlich genutzt wird.
Wir brauchen dringend einen Fehlerkodex und eine Pflicht zur Anzeige von unerwarteten Verläufen und Fehlern. Übrigens, mit Komplikation meinen wir in der Medizin zumeist Fehler!
Ich erbitte Unterstützung, dass endlich eine verpflichtende Fehlerkultur in der Medizin eingeführt wird. Wie können wir vorgehen?
Gut gelaufen:
Nichts!
Schlecht gelaufen:
Siehe oben
Verbesserungsvorschläge:
Siehe oben
Weitere Infos:
Keine Angaben
Präventionsmaßnahmen:
Was in solchen Situationen passieren kann
Eine Operation ist für viele Menschen eine belastende Erfahrung – umso mehr, wenn im Nachgang ernsthafte Komplikationen auftreten und das Gespräch darüber nicht gelingt. Wenn Betroffene anschließend das Gefühl haben, dass Vorfälle nicht offen angesprochen oder aufgearbeitet werden, kann das zusätzlich zu körperlichen Belastungen auch tiefe Verunsicherung und Ohnmacht auslösen.
In diesem Fall trat nach einer Dickdarmoperation eine schwerwiegende Atemwegskomplikation auf – ein sogenanntes nicht-kardiales Lungenödem (eine durch Unterdruck ausgelöste Flüssigkeitsansammlung in der Lunge, die im Zusammenhang mit der Narkoseführung entstehen kann). Der Betroffene überlebte die Situation, erlebte jedoch im weiteren Verlauf, dass eine offene Auseinandersetzung mit dem Geschehen ausblieb. In einer solchen Konstellation – wenn Gutachten als unzureichend empfunden werden und institutionelle Stellen keine befriedigenden Antworten geben – gibt es für Betroffene nur begrenzten Handlungsspielraum. Das ist eine reale und wichtige Tatsache, die anerkannt werden muss.
Was Betroffene und Angehörige dennoch tun können
Auch wenn sich systemische Mängel nicht durch Einzelpersonen lösen lassen, gibt es Wege, die eigene Situation aktiv anzugehen und zur Verbesserung der Versorgung beizutragen.
- Patientenakte anfordern: Betroffene haben das Recht, vollständige Einsicht in ihre Behandlungsunterlagen zu erhalten. Dies ist möglich über einen formlosen schriftlichen Antrag an die behandelnde Einrichtung. Die Unterlagen bilden die Grundlage für jede weitere Auseinandersetzung.
- Unabhängiges Gutachten einholen: Es ist möglich, neben einem Gutachten der Ärztekammer auch ein unabhängiges medizinisches Zweitgutachten bei einer anderen Stelle in Auftrag zu geben. Die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) kann dabei Orientierung bieten, welche Stellen hierfür infrage kommen.
- Schlichtungs- und Beschwerdestellen nutzen: Neben der Ärztekammer gibt es bei den Kassenärztlichen Vereinigungen und einigen Landesärztekammern eigene Schlichtungsstellen. Auch eine Beschwerde beim Medizinischen Dienst (MD) ist möglich – dieser prüft auf Antrag von Versicherten, ob ein Behandlungsfehler vorliegt.
- Erfahrungen für andere nutzbar machen: Die Meldung auf Plattformen wie mehr-patientensicherheit.de oder dem Deutschen Berichts- und Lernsystem für Patientensicherheit (DAS CIRSMEDICAL) kann dazu beitragen, dass ähnliche Situationen erkannt und in Zukunft vermieden werden – auch wenn dies keine rechtliche Wirkung hat.
Für die Zukunft: Was sich vorbereiten lässt
- Vor geplanten Operationen ist es möglich, bei der Aufklärung konkret nach Risiken und dem geplanten Ablauf der Narkoseführung und Nachsorge zu fragen – etwa: „Wie wird die Überwachung unmittelbar nach der Operation organisiert?“
- Eine Vertrauensperson oder Begleitperson, die in der Nachsorge anwesend ist oder informiert wird, kann helfen, bei unerwarteten Verläufen frühzeitig nachzufragen.
- Wichtige Vorerkrankungen, Medikamente und persönliche Risikofaktoren können schriftlich festgehalten und dem Behandlungsteam übergeben werden – das erleichtert die Kommunikation und verringert das Risiko von Informationsverlusten.
- Eine Patientenvollmacht (rechtliches Dokument, das einer Vertrauensperson ermöglicht, in Notfällen Entscheidungen zu treffen) und eine Patientenverfügung lassen sich im Vorfeld erstellen und können in unvorhergesehenen Situationen handlungsfähig machen.
Sie sind nicht allein
Die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) bietet kostenfreie, neutrale Beratung bei Fragen zu Behandlungsfehlern und rechtlichen Möglichkeiten – erreichbar unter 0800 011 77 22 (kostenfrei, Mo–Fr 8–22 Uhr, Sa 8–18 Uhr). Auf mehr-patientensicherheit.de finden Betroffene weitere Informationen und die Möglichkeit, eigene Erfahrungen anonym zu teilen – damit aus jedem Fall gelernt werden kann.
Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt.
Infos zum Fall:
Perspektive: Patientin oder Patient
Alter: 70-79 Jahre
Art der Einrichtung:Operationssaal, Krankenhaus, Aufwachraum
Geschlecht: männlich
Vielen herzlichen Dank für Ihren wichtigen Fallbericht!
Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:
Weitere aktuelle Fälle:
