2024-1559
Suizidgedanken nach der Dosiserhöhung eines Antidepressivums mit Todesfolge
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Fallbeschreibung:
Akathisie nach Antidepressivum: Suizid trotz Klinikaufnahme
Mein Mann stellte sich in meiner Anwesenheit notfallmäßig in der Klinik vor und wurde auch direkt aufgenommen. Obwohl wir jedem einzelnen Arzt gefragt haben, ob die Symptome meines Mannes eine Nebenwirkung nach der Dosiserhöhung eines Antidepressivums sein könnten – worauf bereits die einweisende Ärztin hingewiesen hatte – wurde dies nicht berücksichtigt und stattdessen direkt am ersten Tag, noch bevor Blutwerte vorlagen oder eine ausführliche Anamnese stattfinden konnte, die Dosis eines Antipsychotikums verdoppelt.
Obwohl wir am zweiten Tag weitere Aspekte, die die Einnahme des Medikaments betrafen, ansprachen, wurde das Medikament nur noch weiter auf Maximaldosis erhöht. Obwohl in den Fachinformationen steht, dass bei einer solchen Nebenwirkung (Akathisie) eine Dosiserhöhung schädlich ist. Es wurde nur gesagt, dass das Medikament dies nicht mache, was schlicht falsch ist. In der nachträglichen Recherche meinerseits zeigte und formulierte mein Mann alle Symptome.
Wir erhielten keine Aufklärung über eine mögliche Nebenwirkung und die Konsequenzen, wenn das Medikament erhöht wird. Mein Mann äußerte klare Bedenken bzgl. der Diagnose, wurde allerdings nicht ernst genommen. Ihm wurde in der Krankenakte unterstellt, nicht alles zu sagen, dabei verneinte er manches klar und sprach anderes ganz offen an.
Er sagte, er habe Suizidgedanken, die er beiseite schieben könne. Er sagte bereits einen Tag vorher, dass er in der Vergangenheit klare Pläne gemacht habe. Darauf wurde überhaupt nicht weiter eingegangen. Er konnte auf der offenen Station weiterhin ungehindert unabgemeldet und impulsiv (wurde von ihm auch so beschrieben) die Station verlassen.
4 Tage nach Aufnahme und 2 Tage nach der letzten Dosiserhöhung ist mein Mann nach Ausgang aus der Klinik gestorben.
In der Vermisstenmeldung ist von einer erhöhten Suizidgefahr die Rede. Die Meldung wurde von einem Arzt verfasst, der nur die in der Akte beschriebenen Symptome kannte.
Gut gelaufen:
Keine Angaben
Schlecht gelaufen:
Keine ausreichende Differenzialdiagnose
Medikamente werden einfach erhöht, ohne eine ausreichende Abklärung des Serumspiegels, ohne ausreichende körperliche Anamnese (mein Mann hatte eine Fettleber und bereits erhöhte Eisenwerte – solche Dinge wurden nicht erfragt)
Mangelhafte Aufklärung, obwohl aktiv nach Nebenwirkungen gefragt wurde
Mangelhafte Reaktion auf Suizidgedanken (nur ein mitleidiges Nicken und Medikamente)
Mangelhafte Dokumentation – ein Gespräch am dritten Kliniktag zwischen Patient und Arzt wurde nur von der Pflege erfasst
Mangelhafte Kommunikation zwischen Pflege und Ärzte
Verbesserungsvorschläge:
Das komplette System Suizidprävention
Das Wissrn über die Akathisie, die sich zunächst innerlich zeigt, bevor ganz offensichtlich die Bewegungsstörung eintritt
Weitere Infos:
Patienten werden nicht ernst genommen, über Nebenwirkungen wird nicht aufgeklärt oder sind selbst bei Ärzten nicht bekannt, obwohl sie in Studien, Leitlinien und in den Fachinformationen als gravierendes Risiko beschrieben werden.
Das Wissen der Ärzte über die Akathisie ist nicht existent. Symptome eines Serotoninsyndroms werden nicht beachtet. Nebenwirkungen mit Tavor überdeckt, Nebenwirkungen mit psychischen Problemen erklärt.
Präventionsmaßnahmen:
Was in solchen Situationen passieren kann
Dieser Fall beschreibt den Verlust eines Ehemannes – ein Ereignis von unvorstellbarem Schmerz. Die Ehefrau hat ihren Mann in die Klinik begleitet, aktiv Fragen gestellt und auf Bedenken hingewiesen. Dass all das nicht ausgereicht hat, um das Schlimmste zu verhindern, ist schwer zu tragen – und es ist wichtig, das anzuerkennen.
In Situationen wie dieser, in denen Angehörige zwar anwesend und engagiert sind, aber gegen institutionelle Abläufe, medizinische Entscheidungen und Dokumentationspraktiken ankämpfen, stoßen selbst die aufmerksamsten Begleitpersonen an Grenzen, die sie nicht allein überwinden können. In einer Situation wie dieser gab es für die Betroffenen keinen realistischen Spielraum, den weiteren Verlauf zu verhindern – das ist wichtig anzuerkennen.
Was Angehörige oder Begleitpersonen in ähnlichen Situationen tun können
Es gibt einige Möglichkeiten, wie Begleitpersonen in psychiatrischen oder anderen stationären Behandlungen sichtbar bleiben und Informationen aktiv einbringen können – ohne dass ihnen damit eine Verantwortung übertragen wird, die das Behandlungsteam trägt.
- Hinweise auf mögliche Nebenwirkungen – etwa auf einen Zusammenhang zwischen einer Dosisänderung und neuen Symptomen – können schriftlich übergeben werden. Eine kurze, datierte Notiz mit der Bitte um Dokumentation ist möglich, zum Beispiel: „Wir bitten darum, diese Beobachtung in der Krankenakte zu vermerken.“ Das schafft eine nachvollziehbare Spur.
- Wenn konkrete Suizidgedanken – auch solche, die als beherrschbar beschrieben werden – geäußert werden, ist es möglich, das Behandlungsteam direkt und ausdrücklich darauf hinzuweisen und zu fragen, wie diese Information in die Behandlungsplanung einfließt. Eine mögliche Formulierung: „Mein Mann hat erwähnt, dass er Suizidgedanken hat – wie wird das in seiner Behandlung berücksichtigt?“
- Wenn Angehörige den Eindruck haben, dass Bedenken nicht gehört werden, ist es möglich, nach einer Möglichkeit zur Weiterleitung zu fragen – etwa an eine Stationsleitung, einen Oberarzt oder einen Patientenfürsprecher (eine Person, die im Krankenhaus als unabhängige Ansprechstelle für Patient:innen und Angehörige zur Verfügung steht).
- Eigene Beobachtungen – Symptome, Zeitpunkte, Veränderungen im Verhalten – können in einem einfachen Notizbuch oder auf dem Mobiltelefon festgehalten werden. Diese Informationen können in Gesprächen mit dem Behandlungsteam hilfreich sein und zeigen, dass Bedenken auf konkreten Wahrnehmungen beruhen.
Für die Zukunft: Was sich vorbereiten lässt
- Bei der Aufnahme in eine psychiatrische Einrichtung ist es möglich zu fragen, ob und wie Angehörige in Behandlungsentscheidungen einbezogen werden – und wer die Ansprechperson für Angehörige auf der Station ist.
- Wenn bekannt ist, dass eine Person psychisch erkrankt ist und möglicherweise stationär behandelt wird, kann im Vorfeld gemeinsam besprochen werden, ob eine Betreuungsverfügung oder eine Patientenverfügung (Dokumente, in denen Wünsche zur medizinischen Behandlung schriftlich festgehalten werden) sinnvoll ist.
- Bekannte Vorerkrankungen, aktuelle Medikamente und bereits erlebte Nebenwirkungen lassen sich auf einer persönlichen Medikamentenliste festhalten, die bei der Aufnahme übergeben werden kann – auch in Notfallsituationen, wenn die betroffene Person selbst möglicherweise nicht alle Angaben machen kann.
- Das Thema Akathisie (ein innerer Bewegungsdrang und starke Unruhe, der als Nebenwirkung von bestimmten Antidepressiva und Antipsychotika – also Medikamenten, die bei psychischen Erkrankungen eingesetzt werden – auftreten kann) ist wenig bekannt. Wer in einer psychiatrischen Behandlung begleitet, kann bei neu auftretender Unruhe, Rastlosigkeit oder Angst konkret nach diesem Phänomen fragen.
Sie sind nicht allein
Wer einen Menschen unter diesen Umständen verloren hat, trägt eine Last, die professionelle Begleitung erfordert. Die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) ist unter 0800 011 77 22 (kostenfrei) erreichbar und bietet auch Angehörigen Unterstützung an.
Auf mehr-patientensicherheit.de ist es möglich, Erfahrungen wie diese zu melden – damit sie zur Verbesserung der Patientensicherheit beitragen können und andere Betroffene wissen, dass solche Situationen nicht allein erlebt werden.
Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt.
Infos zum Fall:
Perspektive: Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten
Alter: 30-49 Jahre
Art der Einrichtung:Normalstation, Krankenhaus
Geschlecht: männlich
Vielen herzlichen Dank für Ihren wichtigen Fallbericht!
Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:
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