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2024-1559

Suizidgedanken nach der Dosiserhöhung eines Antidepressivums mit Todesfolge

Fallbeschreibung:

Mein Mann stellte sich in meiner Anwesenheit notfallmäßig in der Klinik vor und wurde auch direkt aufgenommen. Obwohl wir jedem einzelnen Arzt gefragt haben, ob die Symptome meines Mannes eine Nebenwirkung nach der Dosiserhöhung eines Antidepressivums sein könnten – worauf bereits die einweisende Ärztin hingewiesen hatte – wurde dies nicht berücksichtigt und stattdessen direkt am ersten Tag, noch bevor Blutwerte vorlagen oder eine ausführliche Anamnese stattfinden konnte, die Dosis eines Antipsychotikums verdoppelt. Obwohl wir am zweiten Tag weitere Aspekte, die die Einnahme des Medikaments betrafen, ansprachen, wurde das Medikament nur noch weiter auf Maximaldosis erhöht. Obwohl in den Fachinformationen steht, dass bei einer solchen Nebenwirkung (Akathisie) eine Dosiserhöhung schädlich ist. Es wurde nur gesagt, dass das Medikament dies nicht mache, was schlicht falsch ist. In der nachträglichen Recherche meinerseits zeigte und formulierte mein Mann alle Symptome. Wir erhielten keine Aufklärung über eine mögliche Nebenwirkung und die Konsequenzen, wenn das Medikament erhöht wird. Mein Mann äußerte klare Bedenken bzgl. der Diagnose, wurde allerdings nicht ernst genommen. Ihm wurde in der Krankenakte unterstellt, nicht alles zu sagen, dabei verneinte er manches klar und sprach anderes ganz offen an. Er sagte, er habe Suizidgedanken, die er beiseite schieben könne. Er sagte bereits einen Tag vorher, dass er in der Vergangenheit klare Pläne gemacht habe. Darauf wurde überhaupt nicht weiter eingegangen. Er konnte auf der offenen Station weiterhin ungehindert unabgemeldet und impulsiv (wurde von ihm auch so beschrieben) die Station verlassen. 4 Tage nach Aufnahme und 2 Tage nach der letzten Dosiserhöhung ist mein Mann nach Ausgang aus der Klinik gestorben. In der Vermisstenmeldung ist von einer erhöhten Suizidgefahr die Rede. Die Meldung wurde von einem Arzt verfasst, der nur die in der Akte beschriebenen Symptome kannte.

Gut gelaufen:

Keine Angaben

Schlecht gelaufen:

Keine ausreichende Differenzialdiagnose Medikamente werden einfach erhöht, ohne eine ausreichende Abklärung des Serumspiegels, ohne ausreichende körperliche Anamnese (mein Mann hatte eine Fettleber und bereits erhöhte Eisenwerte – solche Dinge wurden nicht erfragt) Mangelhafte Aufklärung, obwohl aktiv nach Nebenwirkungen gefragt wurde Mangelhafte Reaktion auf Suizidgedanken (nur ein mitleidiges Nicken und Medikamente) Mangelhafte Dokumentation – ein Gespräch am dritten Kliniktag zwischen Patient und Arzt wurde nur von der Pflege erfasst Mangelhafte Kommunikation zwischen Pflege und Ärzte

Verbesserungsvorschläge:

Das komplette System Suizidprävention Das Wissrn über die Akathisie, die sich zunächst innerlich zeigt, bevor ganz offensichtlich die Bewegungsstörung eintritt

Weitere Infos:

Patienten werden nicht ernst genommen, über Nebenwirkungen wird nicht aufgeklärt oder sind selbst bei Ärzten nicht bekannt, obwohl sie in Studien, Leitlinien und in den Fachinformationen als gravierendes Risiko beschrieben werden. Das Wissen der Ärzte über die Akathisie ist nicht existent. Symptome eines Serotoninsyndroms werden nicht beachtet. Nebenwirkungen mit Tavor überdeckt, Nebenwirkungen mit psychischen Problemen erklärt.
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Infos zum Fall:

Perspektive:

Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten

Alter:

30-49 Jahre

Art der EInrichtung:

Normalstation, Krankenhaus

Geschlecht:

männlich

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