2024-956
Op mit Op Roboter ohne ausreichende Erfahrung mit dem Roboter
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Fallbeschreibung:
Roboterop ohne Qualifikation: Falsche OP-Stelle entfernt
Meiner Frau sollte wegen ständigen Nierensteinen , die durch eine gutartig vergrößerte Nebenschilddrüse verursacht wurden, diese entfernt werden.
Der Chefarzt/ Die Chefärztin, pries die Op mit dem Da-Vinci , wie warmes Wasser an, betonte , daß dies für diese OP die beste,- sicherste und Nervenschonenste Op -Methode mit der geringsten Gefahr für Verletzungen des Stimmbandnervs, sowie die blutärmste und mit den geringsten Schmerzen und Heilungszeit verbundene OP-Methode sei.
Ich nehme es vorweg eine Aufklärung über alternative OP Möglichkeiten wurden herabredet und eine Aufklärung über Gefahren der Roboter OP-Methode wurden nicht angezeigt.
Der Chef/ Die Chefin selbst wollte die OP durchführen, viel aber angeblich am Tag der OP aus, so daß sein Oberarzt/ seine Oberärztin, ein/e Rhinologe diese Op übernahm. OP Durchgeführt:… .. Meine Frau konnte nicht mehr sprechen, auf Nachfragen bei dem Operatuer, stellte sich heraus, daß er/ sie die vor der OP schriftlich ausgelobten Untersuchungen ( Parathormonspiegel und Schnellschnitt), welche sowieso zum Standart der OP gehören , nicht durchgeführt hatte.
Es stellte sich heraus, daß die zu entfernende untere Nebenschildrüse nicht entfernt wurde.
Auf Nachfragen beim Operateur, ob er/ sie ev. die Stmmbänder verletzt hätte Antwort; “ weiß ich nicht“
was er/ sie überhaupt herausoperiert habe Antwort: „Weiß ich nicht.“
Die Pathologie stellte fest: es wurde kein Nebenschiddrüsen- Gewebe entfernt, sondern ausschließlich Gewebe der Schilddrüse.
Der Operateur/ Die Operateurin hatte nicht die Nebenschilddrüse, sondern den gesunden rechten Schilddrüsen -Flügel entfernt, dabei den Stimmband – Nerv und den Kehlkopf verletzt.
Sein Chef/ Seine Chefin bescheinigt schriftlich, daß der Operateur/ die Operateurin , Zitat:“ bei ca. 20 Operationen mit dem Da-Vinci anwesend war, eine eigenständig durchgeführte Op mit dem Da Vinci bei Dr. überblicke ich nicht.“ Zitat Ende
Ich nehme es voraus: Recherchen ergaben, daß weder der Operateur/ die Operateurin noch sein Chef/ seine Chefin über eine ausreichende Ausbildung und Erfahrung im Umgang mit dem Op Roboter hatten, lediglich eine 2 tägige Einweisung durch den Hersteller auf dem Gerät wurde nachgewiesen.
Ein Gutachter bescheinigt:, daß die Op gar nicht hätte durchgeführt werden dürfen, da u.a die Aufklärung nicht ordnungsgemäß war und die von den Ärzten angegebenen Widrigkeiten, die zu den Ergebnis der OP geführt hätten, in einer Uniklinik gar nicht passieren dürfen.
Dem Arzt/ Der Ärztin Fehler unterlaufen sind, welche einem Arzt/ einer Ärztin einfach nicht unterlaufen dürfen.
Das Versäumnis des unterlassenen des Schnellschnittes und des Parathormonspiegels, wird vom Gutachter als grob fehlerhaft beurteilt und hätte zu einer hypo-oder
hyperkalzämischen Krise mit lebensbedrohlichen Folgen oder zu einem lebenslangen Koma führen können , aus dem die Patientin nicht mehr erwacht wäre. Das es dazu nicht gekommen sei ist äußerst glücklichen Umständen zu verdanken, zu denen die behandelnden Ärzte aber nicht beigetragen haben..
Diese Ärzte hatten es nicht einmal nötig sich zu entschuldigen und schon gar nicht die Eier in der Hose Ihre Fehler einzugestehen.
Zumal Sie nicht in der Lage waren eine ordentliche Ausbildung und Erfahrungsnachweise auf den OP-Roboter System Da-Vinci nachzuweisen.
Auch keine Einweisung im medizinischen Gerätebuches des Klinikums für den Da Vinci, wurde nachgewiesen.
Gut gelaufen:
gar nichts außer: Das die Klinik für eine nicht notwendige Roboter OP das mehrfache einer konventionellen OP in Rechnung gestellt und somit ein Mehrfaches verdient hat.
Schlecht gelaufen:
1. Organisatorisches Versagen und Fehlverhalten des Klinikums.
Das die Ärzte den Patienten belügen und eine Op Methode durchführen , welche Sie nicht beherrschen.
2. Das gegen allg. Regeln zu dieser OP wissentlich verstoßen wurde, dazu zählt nicht nur das Unterlassen der Untersuchungen : Schnellschnitt und Parathomionspiegel, sondern auch , daß der vorgeschriebene 2. Arzt , welcher bei dieser Op,beim Patienten ist und die Op ( Da-Vinci -Arme ) überwacht und die Op an einem Monitor mit verfogt nicht vor Ort war. dabei ist dies nicht ein Narkose -Arzt, sondern es muss ein Da-Vinci ausgebildeter Kollege sein.
Das Verhalten nach der OP. Die Patientin wurde im Stich gelassen und eine Weiterbehandling durch die Klinik verweigert.
Verbesserungsvorschläge:
Das seitens des Gesetzgebers besser überwacht wird ob ein Arzt/ eine Ärztin überhaupt die nötigen Voraussetzungen hat z.B einen solchen Roboter am Menschen einzusetzen.
Weitere Infos:
Solange diese „Halbgötter“ in Weis , sich bis auf wenige Ausnahmen gegenseitig in Schutz nehmen und unsere Justiz nicht daran interessiert ist, wenn solche Zustände zu Gefährdungen und oder zu Schlimmeren bei den Patienten führen und dies als nicht :“ Im öffentklichen Interesse“, einstufen somit nicht verfolgen und oder die Ermittlungen in eine Täter -Unschuld-Richtung lenken. wird sich an solchen Zuständen nichts ändern.
Wenn solche Vorfälle nicht im öffentlichen Interesse sind, dann stellt sich für mich die Frage : “ Was denn dann“?
Präventionsmaßnahmen:
Was in solchen Situationen passieren kann
Wenn eine Operation nicht das erhoffte Ergebnis bringt und ernsthafte Komplikationen auftreten, ist das für Betroffene und ihre Angehörigen eine außerordentlich belastende Erfahrung. Der hier geschilderte Fall zeigt, wie wichtig es ist, vor einem geplanten Eingriff gut informiert zu sein – über die gewählte Methode, mögliche Alternativen und die Erfahrung des operierenden Teams.
In diesem Fall wurde eine Patientin mit einer Erkrankung der Nebenschilddrüse (eine kleine Drüse am Hals, die den Kalziumhaushalt regelt) operiert. Dabei kam ein Operationsroboter namens Da Vinci zum Einsatz – ein Gerät, das präzise Eingriffe ermöglicht, aber eine spezialisierte Ausbildung erfordert. Ein Gutachten stellte später fest, dass die Aufklärung vor der Operation nicht vollständig war und medizinische Standardmaßnahmen nicht durchgeführt wurden. Die Patientin erlitt schwerwiegende Folgen.
Was in einer ähnlichen Situation helfen kann
Wer sich einem planbaren Eingriff gegenübersieht, kann sich vorab aktiv informieren und gezielte Fragen stellen – das ist ein Recht, das allen Patient:innen zusteht.
- Nach der Erfahrung des Teams fragen: Bei spezialisierten Verfahren – etwa Operationen mit einem Robotersystem – ist es möglich, konkret nach der Anzahl der eigenständig durchgeführten Eingriffe zu fragen. Eine mögliche Formulierung: „Wie viele solcher Operationen haben Sie selbst mit diesem Gerät durchgeführt – eigenständig, nicht als Assistenz?“
- Alternativen erfragen: Vor jedem geplanten Eingriff ist es möglich, nach konventionellen oder alternativen Methoden zu fragen und sich erklären zu lassen, warum eine bestimmte Methode empfohlen wird. Ein Aufklärungsgespräch kann diesen Vergleich ausdrücklich einschließen.
- Klären, wer operiert: Es ist zulässig zu fragen, welche Ärztin oder welcher Arzt den Eingriff tatsächlich durchführt – und was geschieht, wenn diese Person am Tag der Operation verhindert ist. Eine mögliche Formulierung: „Wer übernimmt den Eingriff, falls Sie ausfallen? Werden wir darüber informiert und haben wir dann die Möglichkeit, den Termin zu verschieben?“
- Eine Zweitmeinung einholen: Bei planbaren Eingriffen ist das Einholen einer Zweitmeinung bei einer anderen Fachklinik oder Spezialistin bzw. einem Spezialisten möglich und vollkommen üblich. Dies gilt insbesondere dann, wenn es sich um eine weniger häufig durchgeführte Methode handelt.
Worauf Sie achten können
- Das Aufklärungsgespräch vor einer Operation umfasst idealerweise: die empfohlene Methode, mögliche Alternativen, spezifische Risiken des gewählten Verfahrens sowie Angaben zur Erfahrung des Teams mit genau dieser Methode.
- Es ist möglich, das Aufklärungsgespräch zu einem früheren Zeitpunkt zu führen – nicht erst am Tag vor dem Eingriff – um ausreichend Zeit für Nachfragen und eigene Recherche zu haben.
- Wer möchte, kann Angehörige oder eine Vertrauensperson zum Aufklärungsgespräch mitbringen, damit wichtige Informationen nicht verloren gehen und Rückfragen gemeinsam gestellt werden können.
- Bei spezialisierten Eingriffen kann es sich empfehlen, gezielt nach Kliniken oder Zentren zu fragen, die diesen Eingriff häufig und nachweislich mit entsprechend ausgebildetem Personal durchführen – zum Beispiel über Qualitätsberichte von Krankenhäusern, die gesetzlich verpflichtend veröffentlicht werden.
Sie sind nicht allein
Wenn Sie nach einer Operation das Gefühl haben, nicht ausreichend informiert worden zu sein, oder wenn Sie Komplikationen erlebt haben, über die Sie sprechen möchten, bietet die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) kostenlose und neutrale Beratung an. Auf mehr-patientensicherheit.de ist es außerdem möglich, eigene Erfahrungen anonym zu melden – damit andere von solchen Situationen erfahren und sich besser schützen können.
Infos zum Fall:
Perspektive: Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten
Alter: 30-49 Jahre
Art der Einrichtung:Normalstation, Operationssaal, Krankenhaus
Geschlecht: weiblich
Vielen herzlichen Dank für Ihren wichtigen Fallbericht!
Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:
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