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2024-1237

falsche und nicht angepasste Medikation

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Fallbeschreibung:

Medikationsfehler: Fehlende Hinweise zu Nebenwirkungen

Medikationsplan des KH wies ein Medikament für max 3 Monate aus.
In der Arztpraxis kam der Plan ohne den Zusatz max. 3 Monate an.
Nach 4 Monaten bekam ich Spasmen und hatte Denkprobleme ohne dass ich einen Grund sah. Als ich die Nebenwirkungen von dem Medikament nachschlug, stand exakt das darin, woraufhin ich die Einnahme sofort absetzte.
Nehme Betablocker und Blutverdünner. Es ist bekannt, dass Patienten mit dieser Medikation bei grosser Hitze Probleme bekommen können. Wurde nicht darauf Aufmerksam gemacht, musste ich selber herausfinden. Kann aber nicht jeder Patient.

Gut gelaufen:

Die Rettung und die Punktion inkl. der Intensivstation waren wirklich gut und definitiv lebensrettend. aber danach habe ich das Gefühl. muss man als Patient sehr gut auf sich selbst aufpassen und die Medikation selbstständig steuern, die Ärzte haben dazu keine zeit mehr

Schlecht gelaufen:

Der Kontakt zu den Ärzten ist zeitlich sehr begrenzt nur möglich.

Verbesserungsvorschläge:

Massive Reduktion völlig überflüssiger Bürokratie, damit die Zeit für die Patienten Betreuung wieder reicht.

Weitere Infos:

Jede menge, aber obwohl ich mehreren Studien im KH zugestimmt habe, hört man von denen nichts mehr. Wozu brauchen die mich denn? als Versuchskaninchen?

Präventionsmaßnahmen:

Was in solchen Situationen passieren kann

Wenn Informationen auf dem Weg zwischen verschiedenen Behandlungsstellen verloren gehen, kann das spürbare Folgen für die Gesundheit haben – auch ohne dass eine einzelne Person dafür verantwortlich gemacht werden kann. Gerade bei komplexen Medikamentenplänen, die mehrere Einrichtungen betreffen, entstehen manchmal Lücken, die für Betroffene schwer zu erkennen sind.

In diesem Fall fehlte nach dem Krankenhausaufenthalt ein wichtiger Hinweis im Medikationsplan: dass ein bestimmtes Medikament nur für maximal drei Monate vorgesehen war. Dazu kamen Informationen über mögliche Wechselwirkungen bei Hitze, die dem Betroffenen nicht mitgeteilt wurden. Er stellte die Zusammenhänge schließlich selbst her – was nicht jeder Patient oder jede Patientin in dieser Lage leisten kann.

Was in einer ähnlichen Situation helfen kann

Es gibt einige Möglichkeiten, wie man sich beim Umgang mit Medikationsplänen nach einem Krankenhausaufenthalt zusätzliche Sicherheit verschaffen kann.

  • Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus ist es möglich, den eigenen Medikationsplan (die Liste aller verordneten Arzneimittel mit Dosierungen und Hinweisen) beim Hausarzt oder der Hausärztin besprechen zu lassen – und dabei gezielt zu fragen: „Gibt es bei einem dieser Medikamente eine zeitliche Begrenzung oder besondere Hinweise, die ich kennen sollte?“
  • Wer mehrere Medikamente dauerhaft einnimmt, kann in der Apotheke eine Medikationsanalyse anfragen. Dabei überprüfen Apothekerinnen und Apotheker, ob die Mittel zueinander passen und ob es bekannte Risiken – etwa bei Hitze oder körperlicher Belastung – gibt.
  • Bei neu auftretenden Beschwerden, die sich keiner bekannten Ursache zuordnen lassen, ist es möglich, die Beipackzettel der aktuell eingenommenen Medikamente auf Nebenwirkungen zu prüfen oder dies gemeinsam mit einer Fachperson zu tun.
  • Es ist möglich, ausdrücklich nach Verhaltenshinweisen zu fragen, die mit der eigenen Medikation zusammenhängen – zum Beispiel: „Gibt es Situationen wie große Hitze oder körperliche Anstrengung, bei denen ich mit diesem Medikament besonders aufpassen sollte?“

Worauf Sie achten können

  • Enthält Ihr Medikationsplan bei jedem Eintrag eine Angabe zur Einnahmedauer – zum Beispiel „dauerhaft“ oder „maximal X Wochen“?
  • Wissen Sie, ob eines Ihrer Medikamente bei Hitze, Sport oder bestimmten Lebensmitteln besondere Vorsicht erfordert?
  • Haben Sie eine aktuelle, vollständige Medikamentenliste bei sich – zum Beispiel für Arztbesuche oder im Notfall?
  • Ist Ihnen bekannt, an wen Sie sich wenden können, wenn Sie neue oder ungewöhnliche Beschwerden bemerken – auch außerhalb von Sprechzeiten?

Sie sind nicht allein

Wenn Sie das Gefühl haben, nach einem Krankenhausaufenthalt mit Ihren Fragen zur Medikation allein gelassen worden zu sein, kann die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) kostenlos und neutral weiterhelfen – telefonisch, online oder persönlich. Auf mehr-patientensicherheit.de können Sie außerdem eigene Erfahrungen anonym melden und damit dazu beitragen, dass ähnliche Situationen künftig besser erkannt werden.

Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt. 

Infos zum Fall:

Perspektive: Patientin oder Patient
Alter: 70-79 Jahre
Art der Einrichtung:Krankenhaus, Ambulante Praxis, Arztpraxis, Intensivstation
Geschlecht: männlich

Vielen herzlichen Dank für Ihren wichtigen Fallbericht!

Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:

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