2024-1317
Augen-OP an falschem Auge ohne Betäubung
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Fallbeschreibung:
Falschauge gespritzt: Sicherheit bei dementen Patienten
Meine Mutter, 98J. alt, hatte einen Termin in der Augenarztpraxis. Da im Augenhintergrund Löcher entstehen, werden diese seit Jahren regelmäßig zugespritzt. Die Ärztin betäubte das linke Auge, anschließend wurde sie, wie immer, ohne Begleitung, in den OP gebracht, und das rechte Auge wurde gespritzt. Ihre Schreie waren durch die ganze Etage hörbar. Für den Rest des Vormittags hat sie geweint und sich ins Bett verkrochen. Meine Mutter ist dement, d.h. sie kann sich auch nicht wehren oder in so einem Fall klarstellen, dass das andere Auge betäubt ist, bevor die Spritze erfolgt. Sie war in Begleitung ihrer Alltagsbegleitung, die Zeugin des Vorfalles wurde und sie für den Rest des Tages begleitete. Die Alltagsbegleitung hatte bei der Betäubung darauf hingewiesen, daß das andere Auge „dran“ ist, ohne gehört zu werden.
Gut gelaufen:
Wie gut, das wenigstens die Alltagsbegleiterin dabei war
Schlecht gelaufen:
Info zwischen Vorbehandlung – Betäubung – und OP-Zimmer
Verbesserungsvorschläge:
Kommunikation, auch mit den Begleitpersonen
Weitere Infos:
Sie ist ein Opfer der Kommerzialisierung des Gesundheitswesens geworden – diese Praxis läuft wie ein Fließband, es sind „Fälle“ und persönlicher Austausch findet nicht statt, oder stört den Ablauf und verlängert die einzelne Behandlung.
Präventionsmaßnahmen:
Was in solchen Situationen passieren kann
Dieser Fall beschreibt eine sehr belastende Erfahrung – sowohl für die betroffene Patientin als auch für ihre Begleitperson, die hilflos zusehen musste. Bei Menschen mit Demenz (einer Erkrankung, die das Gedächtnis und die Orientierung beeinträchtigt) ist die Möglichkeit, im entscheidenden Moment auf Fehler hinzuweisen oder sich aktiv zu wehren, stark eingeschränkt oder gar nicht vorhanden.
In einer Situation wie dieser gab es für die Patientin selbst keinen realistischen Spielraum zum Eingreifen – das ist wichtig anzuerkennen. Die Begleitperson hat zwar auf den Fehler hingewiesen, wurde dabei jedoch nicht gehört. Dieser Umstand liegt außerhalb der Verantwortung der Betroffenen oder ihrer Begleitung.
Was Angehörige oder Begleitpersonen tun können
- Begleitpersonen können darum bitten, die zu behandelnde Person bis unmittelbar vor den Eingriff zu begleiten – und diesen Wunsch bereits bei der Terminvereinbarung oder spätestens beim Eintreffen in der Praxis anzusprechen: „Meine Mutter ist dement und kann sich nicht selbst verständigen. Ich möchte sie bis in den Behandlungsraum begleiten.“
- Es ist möglich, das behandelnde Team vor dem Eingriff noch einmal ausdrücklich auf die geplante Seite hinzuweisen – und zu bitten, dass diese Information weitergegeben wird, bevor die Person den Raum wechselt: „Bitte notieren Sie gut sichtbar: Das rechte Auge ist heute dran.“
- Bei regelmäßigen Behandlungen kann es hilfreich sein, ein kurzes schriftliches Informationsblatt zur Person mitzubringen – mit Hinweisen auf die Demenzerkrankung, die aktuelle Behandlung und die Kontaktdaten der Angehörigen. Dieses Dokument kann dem Personal beim Erstkontakt übergeben werden.
- Wenn Begleitpersonen das Gefühl haben, nicht gehört zu werden, ist es möglich, ruhig aber bestimmt auf eine kurze Pause zu bestehen, bevor ein Eingriff beginnt: „Ich mache mir Sorgen, dass es ein Missverständnis geben könnte. Darf ich kurz mit der zuständigen Person sprechen, bevor es weitergeht?“
Für die Zukunft: Was sich vorbereiten lässt
- Eine Vorsorgevollmacht und ein Patientenausweis (oder eine Notfallkarte mit wichtigen Informationen zur Erkrankung und den Betreuungspersonen) können dazu beitragen, dass das Behandlungsteam schnell und vollständig informiert ist.
- Für Menschen mit Demenz empfiehlt sich, bei wiederkehrenden Behandlungen eine feste Begleitperson einzuplanen, die mit dem Ablauf vertraut ist und im entscheidenden Moment als Fürsprecher auftreten kann.
- Es ist möglich, das Gespräch mit der behandelnden Praxis zu suchen – nach dem Vorfall oder im Vorfeld zukünftiger Termine – und gemeinsam zu besprechen, wie die Kommunikation zwischen Begleitpersonen und dem Team verbessert werden kann.
- Angehörige können eine Patientenfürsprecher-Stelle (eine unabhängige Anlaufstelle in vielen Krankenhäusern und Regionen) oder die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) kontaktieren, um Unterstützung bei der Aufarbeitung oder für künftige Situationen zu erhalten.
Sie sind nicht allein
Die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) bietet kostenlose und vertrauliche Beratung für Patient:innen und Angehörige an – auch wenn es darum geht, Erlebnisse einzuordnen oder nächste Schritte zu besprechen (upd-online.de). Auf mehr-patientensicherheit.de finden Sie weitere Informationen und die Möglichkeit, eigene Erfahrungen anonym zu melden, damit andere davon lernen können.
Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt.
Infos zum Fall:
Perspektive: Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten
Alter: 80+ Jahre
Art der Einrichtung:Ambulante Praxis, Arztpraxis
Geschlecht: weiblich
Vielen herzlichen Dank für Ihren wichtigen Fallbericht!
Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:
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