2024-109
Beinahe falsches Antibiotikum von anderem Patienten als Infusion erhalten
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Fallbeschreibung:
Falsche Antibiotika-Infusion beinahe verabreicht – Fallbericht
Mir ist zufällig aufgefallen, dass die Infusion die ich bekommen sollte, mit einem anderen Patientennamen beschriftet war, bei dem lediglich der Anfangsbuchstabe übereinstimmte.
Inhalt wäre ein falsches Antibiotikum gewesen. Ich machte die Pflegekraft darauf aufmerksam, die mit einem wenig Vertrauen erweckenden Kommentar darauf reagierte, der den Eindruck erweckte, dass dies jederzeit wieder passieren könnte.
Gut gelaufen:
Keine Angaben
Schlecht gelaufen:
Verbesserungsvorschläge:
Hier ist unbedingt eine Prozessverbesserung erforderlich, evtl. dadurch dass sowohl am Patienten als auch am Medikament ein QR Code gescannt werden muss. Namen können ähnlich oder gar gleich sein.
Weitere Infos:
Keine Angaben
Präventionsmaßnahmen:
Was in solchen Situationen passieren kann
Es kann vorkommen, dass Medikamente – zum Beispiel Infusionen – versehentlich für die falsche Person vorbereitet werden. Das ist eine bekannte Herausforderung in der stationären Versorgung, besonders wenn Patient:innen ähnliche Namen haben. Solche Verwechslungen können schwerwiegende Folgen haben, etwa eine allergische Reaktion oder eine unwirksame Behandlung.
Was in einer ähnlichen Situation helfen kann
Wer eine Infusion oder ein Medikament erhält, kann selbst einen kurzen Blick auf die Beschriftung werfen – das ist ein einfacher, aber wirksamer Schritt.
- Es ist möglich, vor jeder Infusion oder Medikamentengabe die Beschriftung zu lesen und zu prüfen, ob der eigene Name – vollständig, nicht nur der Anfangsbuchstabe – darauf steht.
- Wer unsicher ist, kann direkt nachfragen: „Können Sie mir kurz bestätigen, dass diese Infusion für mich bestimmt ist?“ Das ist eine völlig berechtigte Frage.
- Falls ein Fehler auffällt, ist es möglich, die Pflegekraft oder eine andere Person des medizinischen Teams sofort darauf hinzuweisen – so wie es die betroffene Person in diesem Fall getan hat.
- Wenn eine Reaktion des Personals wenig Vertrauen erweckt, kann man darum bitten, mit einer Stationsleitung oder einem Arzt bzw. einer Ärztin zu sprechen, um das Anliegen zu klären.
Worauf Sie achten können
- Stimmt der vollständige Name auf der Infusion oder dem Medikament mit Ihrem eigenen überein?
- Wird vor der Gabe von Medikamenten Ihre Identität aktiv überprüft – zum Beispiel durch Nachfragen nach Name und Geburtsdatum?
- Fühlen Sie sich wohl dabei, Fragen zu stellen oder auf etwas hinzuweisen, das Ihnen ungewöhnlich vorkommt?
- Ist eine Begleitperson anwesend, die Sie dabei unterstützen kann, auf solche Details zu achten – besonders wenn Sie sich unwohl fühlen oder müde sind?
Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt.
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Ein Eskalationsschema für Patientinnen, Patienten und Angehörige: Woran Sie eine unsichere Behandlung erkennen und was Sie Schritt für Schritt tun können, wenn es nicht so läuft, wie es soll.
Infos zum Fall:
Perspektive: Patientin oder Patient
Alter: 30-49 Jahre
Art der Einrichtung:Normalstation, Krankenhaus
Geschlecht: männlich
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