Icon Mehr-Patientensicherheit
2024-209

Einmal verordnete Medikation zu lange weiter verordnet / dadurch schwere Nebenwirkungen

Dieser Fall hilft die Patientensicherheit für alle zu verbessern. Sie möchten ebenfalls einen Fall melden? Zum Meldeformular

Fallbeschreibung:

Neuroleptikum 11 Jahre zu lang verordnet – schwere Folgen

In einer psychischen Notsituation ist mir in einer Klinik ein Neuroleptikum verschrieben worden. Dieses ist mir daraufhin 11 Jahre (!) von einer niedergelassenen Psychiaterin weiterverordnet worden, ohne das sie jemals die Notwenigkeit dieser Medikation überprüft hat. Im Gegenteil: Sie hat mich noch gefragt, warum ich denn immer so müde sei und morgens nicht aufstehen könne! Erst hinterher ist mir klar geworden, dass das an der Medikation lag. Schliesslich hat mich mein Psychotherapeut darauf aufmerksam gemacht, dass ich das Medikament dringend absetzen müsse, weil ich es schon viel zu lange einnehme. Das habe ich auch getan.

Leider habe ich durch die jahrelange Einnahme dieses Neuroleptikums schwere Schluckbeschwerden bekommen. Zwanzig Jahre nach der ersten Verordnung des Neuroleptikums wurde meine Speiseröhre in einem Krankenhaus durch einen Ballon wieder aufgedehnt. Bei diesem Eingriff ist die Speiseröhre gerissen und ich musste daraufhin notoperiert werden. Durch Komplikationen nach der Notoperation musste ich sechs Wochen später noch einmal operiert werden. Insgesamt war ich ein halbes Jahr schwer krank. Mir hat vor der Speiseröhrendehnung niemand gesagt, dass diese Behandlung möglicherweise oft wiederholt werden muss. Das habe ich erst später erfahren und das hat mich erschreckt.

Glücklicherweise benötige ich diese Behandlung nicht mehr, das ist das einzig Gute an dem ansonsten tragischen Verlauf.

Im Krankenhaus habe ich mich auch herablassend behandelt gefühlt. Bei den wöchentlichen Kontrollterminen waren zum Beispiel weitere Ärzte anwesend, damit sie sich diesen “ besonderen Fall“ einmal anschauen konnten. Leider war ich zu krank und zu verblüfft um mich dagegen zu wehren.

Insgesamt kann ich sagen, dass mein Vertrauen in Ärzte und Ärztinnen durch diese Erfahrungen sehr erschüttert ist. Ich bin jetzt sehr vorsichtig und werde in Zukunft nicht mehr unreflektiert Medikamente einnehmen oder Krankenhausbehandlungen zustimmen.Glücklicherweise ist es heute durch die Digitalisierung leichter, adäquate Informationen einzuholen.

Trotzdem bin ich immer noch erschüttert darüber, wie sehr ich als Patientin nur als „Fall“ behandelt wurde und nicht als Mensch. Ein Gutachter meiner Krankenkasse hat meine Krankengeschichte auch geprüft und keinen Behandlungsfehler feststellen können!

Gut gelaufen:

Mir ist klar geworden, dass ich als Patientin eine grosse Eigenveratwortung habe.

Schlecht gelaufen:

Besonders schlimm finde ich, dass die niedergelassene Psychiaterin das einmal in der Klinik verordnete Medikament immer weiter verordnet hat, ohne die Notwenigkeit der Medikation jemals zu überprüfen. Und sie hat mich für die Wirkung dieser unnötigen Medkation verantwortlich gemacht! Ich habe auch von anderen Betroffenen gehört, dass sie ähnliche Erfahrungen gemacht haben. Ich habe das Gefühl, als Patientin mit psychischen Problemen stigmatisiert zu werden!

Verbesserungsvorschläge:

Ich wünsche mir als Mensch wahrgenommen zu werden, egal welche medizinischen Probleme ich habe!

Weitere Infos:

Keine Angaben

Präventionsmaßnahmen:

Was in solchen Situationen passieren kann

Die Erfahrung, über viele Jahre hinweg mit einer Medikation behandelt zu werden, deren Notwendigkeit nie erneut geprüft wurde – und dabei schwerwiegende gesundheitliche Folgen zu erleiden – ist belastend und erschütternd. Dass ein solcher Verlauf möglich ist, zeigt, wie wichtig regelmäßige Überprüfungen bestehender Behandlungen sind.

Medikamente, die in einer akuten Situation hilfreich sind, werden manchmal über den ursprünglich gedachten Zeitraum hinaus weiter verordnet, ohne dass ihre fortlaufende Notwendigkeit systematisch überprüft wird. Neuroleptika (das sind Medikamente, die vor allem bei psychischen Erkrankungen eingesetzt werden) können bei Langzeitanwendung ernsthafte Nebenwirkungen verursachen. Gleichzeitig sind medizinische Eingriffe wie eine Speiseröhrendehnung (ein Verfahren, bei dem eine Verengung der Speiseröhre mit einem Ballon erweitert wird) mit Risiken verbunden, über die Betroffene vorab umfassend informiert werden sollten – einschließlich der Frage, ob und wie oft eine Wiederholung nötig sein kann.

Was in einer ähnlichen Situation helfen kann

Wer eine Dauermedikation einnimmt, kann aktiv nachfragen, ob diese regelmäßig auf ihre Notwendigkeit überprüft wird – das ist ein berechtigtes Anliegen jeder Patientin und jedes Patienten.

  • Bei jedem Kontrolltermin ist es möglich, gezielt nach dem aktuellen Stand der Medikation zu fragen – etwa: „Ist diese Medikation für mich noch notwendig, und wie wird das überprüft?“ Das ist keine Kritik, sondern ein Teil der gemeinsamen Behandlungsplanung.
  • Wenn neue oder ungewöhnliche Beschwerden auftreten – wie anhaltende Müdigkeit oder Schlafprobleme – kann es helfen, diese ausdrücklich mit der verschreibenden Person in Verbindung zu bringen und zu fragen, ob die Medikation als mögliche Ursache in Betracht kommt.
  • Vor einem geplanten medizinischen Eingriff ist es möglich, sich ausdrücklich über alle Risiken und mögliche Folgebehandlungen informieren zu lassen. Eine hilfreiche Frage kann sein: „Wie wahrscheinlich ist es, dass dieser Eingriff wiederholt werden muss – und was passiert, wenn er nicht den gewünschten Effekt hat?“
  • Wer das Gefühl hat, dass Fragen nicht ausreichend beantwortet werden oder Beschwerden nicht ernst genommen werden, kann eine Zweitmeinung (eine unabhängige Einschätzung durch eine andere Fachperson) einholen – das ist ein etabliertes Recht von Patient:innen.

Worauf Sie achten können

  • Langzeitmedikamente können in regelmäßigen Abständen auf ihre Notwendigkeit überprüft werden – es ist möglich, diese Überprüfung aktiv anzusprechen oder einzufordern.
  • Neu auftretende Beschwerden während einer Medikamenteneinnahme können in einem Zusammenhang mit der Medikation stehen – es empfiehlt sich, diesen Zusammenhang bei der behandelnden Person anzusprechen.
  • Vor jedem geplanten Eingriff ist eine verständliche Aufklärung über Risiken, Alternativen und mögliche Folgebehandlungen möglich – und bei Unklarheiten darf nachgefragt werden, bis alles verständlich ist.
  • Wer sich in einer Behandlungssituation unwohl fühlt – etwa weil weitere Personen anwesend sind, ohne dass darum gebeten wurde – kann zu einem späteren Zeitpunkt oder über eine Vertrauensperson Einwände äußern oder das Gespräch mit der behandelnden Person suchen.

Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt. 

Infos zum Fall:

Perspektive: Patientin oder Patient
Alter: 30-49 Jahre
Art der Einrichtung:Operationssaal, Krankenhaus, Ambulante Praxis, Arztpraxis
Geschlecht: weiblich

Vielen herzlichen Dank für Ihren wichtigen Fallbericht!

Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:

Icon Pfeil nach unten

Wählen Sie eines der anderen Themen

Wählen Sie das Thema aus, das zu Ihrem Fall am besten passt oder über welches Sie weitere Informationen und berteits veröffentlichte Fälle lesen möchten. Alternativ können Sie Ihren Fall auch direkt über das Meldeformular berichten.
Ersatzkassen des vdek

Die Betriebskrankenkassen:

Wichtige Mitteilung:

Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Patient:innen und Angehörige,

Vielen Dank für Ihre wichtigen Meldungen. Unser System ist aufgrund der zahlreichen Eingänge im Moment an der Belastungsgrenze. Es ist daher zur Zeit nicht möglich, eine Meldung abzugeben. Wir arbeiten daran, das Problem zu lösen. Bitte versuchen Sie es in wenigen Stunden wieder.

Vielen Dank für Ihr Verständnis, Ihr Mehr-Patientensicherheit-Team