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2024-065

falsche Medikation erhalten

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Fallbeschreibung:

Allergisches Schmerzmittel trotz dokumentierter Allergie verabreicht

Stationäre Behandlung 2 Tage nach Entfernen von 4 Weissheitszähnen. Trotz ausführliche Allergiekenntnis auf Schmerzmittel nachts von Pfleger/in 2x falsches Schmerzmittel bekommen.

Unzureichende Übergabe zw. Pflegepersonal. Völlige Überlastung der Pfleger auf Station.

Gut gelaufen:

Die OP selbst.

Schlecht gelaufen:

Es war eine Katastrophe und sämtliche Pfleger – bis auf eine Person- teils unverschämt. Keiner weiß, was der andere Pfleger bereits wusste. Keine Empathie auf Station.

Verbesserungsvorschläge:

Das Verhalten der Pfleger auf Station. Es muss dringend mehr deutschsprachiges Personal auf Station vorhanden sein. Völlige Überlastung.

Weitere Infos:

Keine Angaben

Präventionsmaßnahmen:

Was in solchen Situationen passieren kann

Eine Operation liegt erfolgreich hinter einem – und dann kommt es ausgerechnet in der anschließenden Pflege zu einem belastenden Erlebnis. Dass ein Schmerzmittel verabreicht wird, obwohl eine bekannte Allergie vorliegt, ist eine ernste Situation, die verständlicherweise Vertrauen erschüttern kann.

Allergien gegen Medikamente – also Unverträglichkeiten, bei denen das Immunsystem auf einen Wirkstoff reagiert – müssen beim Aufnahmegespräch dokumentiert werden. Trotzdem kann es passieren, dass diese Information nicht zuverlässig an alle Beteiligten weitergegeben wird, etwa wenn Übergaben zwischen Pflegepersonen unter Zeitdruck stattfinden oder die Besetzung auf einer Station sehr knapp ist.

Was in einer ähnlichen Situation helfen kann

Wer möchte, kann selbst dazu beitragen, dass wichtige Informationen wie Allergien möglichst sicher weitergegeben werden – unabhängig davon, wie gut die Abläufe im Hintergrund funktionieren.

  • Vor einem stationären Aufenthalt ist es möglich, bekannte Allergien oder Unverträglichkeiten schriftlich festzuhalten – zum Beispiel auf einem Zettel, der gut sichtbar am Bett oder Nachttisch liegt. So sind diese Informationen auch dann verfügbar, wenn neue Pflegepersonen den Dienst übernehmen.
  • Bevor ein Medikament eingenommen wird, kann man nachfragen, um welches Mittel es sich handelt – zum Beispiel: „Darf ich kurz fragen, was das für ein Medikament ist? Ich habe eine Allergie auf [Wirkstoff], die ich ansprechen möchte.“ Das ist kein Misstrauen, sondern ein verbreiteter und sinnvoller Schritt.
  • Wenn eine Begleitperson anwesend ist oder erreichbar bleibt, kann sie diese Rolle bei Bedarf übernehmen – besonders in der Nacht oder in Momenten, in denen man sich selbst nicht gut genug fühlt, um aktiv nachzufragen.
  • Es ist auch möglich, das Pflegepersonal zu Beginn des Aufenthalts direkt anzusprechen und darum zu bitten, die Allergie gut sichtbar in den Unterlagen zu vermerken: „Bitte tragen Sie ein, dass ich [Wirkstoff/Medikament] nicht vertrage – das ist für mich sehr wichtig.“

Worauf Sie achten können

  • Allergieinformationen beim Aufnahmegespräch vollständig nennen – einschließlich des konkreten Wirkstoffs, falls bekannt, nicht nur des Handelsnamens.
  • Nachfragen, ob die Allergie im Pflegeprotokoll und in der Kurve – dem Dokument, das am Bett geführt wird – eingetragen ist.
  • Bei jeder Medikamentengabe, die unbekannt vorkommt oder nicht erwartet wurde, kurz nachfragen, bevor man das Mittel einnimmt.
  • Erlebnisse wie dieses können auf mehr-patientensicherheit.de anonym gemeldet werden – solche Berichte helfen dabei, Muster zu erkennen und die Versorgung für alle zu verbessern.

Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt. 

Infos zum Fall:

Perspektive: Patientin oder Patient
Alter: 30-49 Jahre
Art der Einrichtung:Normalstation, Krankenhaus
Geschlecht: männlich

Vielen herzlichen Dank für Ihren wichtigen Fallbericht!

Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:

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