2024-065
falsche Medikation erhalten
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Stationäre Behandlung 2 Tage nach Entfernen von 4 Weissheitszähnen. Trotz ausführliche Allergiekenntnis auf Schmerzmittel nachts von Pfleger/in 2x falsches Schmerzmittel bekommen.
Unzureichende Übergabe zw. Pflegepersonal. Völlige Überlastung der Pfleger auf Station.
Eine Operation liegt erfolgreich hinter einem – und dann kommt es ausgerechnet in der anschließenden Pflege zu einem belastenden Erlebnis. Dass ein Schmerzmittel verabreicht wird, obwohl eine bekannte Allergie vorliegt, ist eine ernste Situation, die verständlicherweise Vertrauen erschüttern kann.
Allergien gegen Medikamente – also Unverträglichkeiten, bei denen das Immunsystem auf einen Wirkstoff reagiert – müssen beim Aufnahmegespräch dokumentiert werden. Trotzdem kann es passieren, dass diese Information nicht zuverlässig an alle Beteiligten weitergegeben wird, etwa wenn Übergaben zwischen Pflegepersonen unter Zeitdruck stattfinden oder die Besetzung auf einer Station sehr knapp ist.
Wer möchte, kann selbst dazu beitragen, dass wichtige Informationen wie Allergien möglichst sicher weitergegeben werden – unabhängig davon, wie gut die Abläufe im Hintergrund funktionieren.
Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt.
Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:
Eine Patientin erhielt statt der besprochenen Gürtelrose-Impfung irrtümlich eine RSV-Impfung – ohne Aufklärung. Was aus diesem Fall zu lernen ist.
Fall lesen →Antibiotikainfusionen wurden mehrfach verwechselt, ein Zugang nicht richtig gespült. Ein CIRS-Fall zeigt, wie wichtig sichere Abläufe im Krankenhaus sind.
Fall lesen →Ein Angehöriger entdeckt: Die Infusion seines Vaters trug den Aufkleber eines anderen Patienten. Was dieser CIRS-Fall über Patientensicherheit lehrt.
Fall lesen →In einer tropenmedizinischen Impfsprechstunde wurde fast die falsche Impfung verabreicht. Wie ein aufmerksamer Patient Schlimmeres verhinderte.
Fall lesen →Eine Apotheke gab statt einem Kindermittel ein gefährliches Erwachsenenmedikament für ein 6 Monate altes Baby aus. Was dieser Fall für die Sicherheit lehrt.
Fall lesen →Eine falsch beschriftete Lösung aus der Apotheke führte zur Verabreichung von Methadon statt Glucose – mit lebensbedrohlichen Folgen. CIRS-Fall lesen.
Fall lesen →Ein Patient verhindert eine falsche Injektion durch Nachfragen. Der CIRS-Fall zeigt, wie wichtig klare Kommunikation zwischen Ärzten und Pflegepersonal ist.
Fall lesen →Statt Masern wurde versehentlich Tetanus geimpft – ein CIRS-Fall zeigt, wie Kommunikationslücken zu Impfverwechslungen führen können.
Fall lesen →Zweimal erhielt eine Patientin in derselben Apotheke das falsche Medikament. Was dieser CIRS-Fall über Sicherheitslücken bei der Abgabe lehrt.
Fall lesen →Eine Ärztin verschrieb versehentlich ein Menopause-Mittel statt der Antibabypille. Ein aufmerksamer Apotheker erkannte den Fehler. Wie sowas passiert.
Fall lesen →
Die Betriebskrankenkassen:
Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Patient:innen und Angehörige,
Vielen Dank für Ihre wichtigen Meldungen. Unser System ist aufgrund der zahlreichen Eingänge im Moment an der Belastungsgrenze. Es ist daher zur Zeit nicht möglich, eine Meldung abzugeben. Wir arbeiten daran, das Problem zu lösen. Bitte versuchen Sie es in wenigen Stunden wieder.
Vielen Dank für Ihr Verständnis, Ihr Mehr-Patientensicherheit-Team