2024-1548
Probe auf sexuell übertragbare Krankheiten vertauscht
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Fallbeschreibung:
Probenverwechslung bei STI-Test: Falsche Diagnose und Reinfektion
Meine Frauenärztin hat bei mir Ureaplasmen diagnostiziert. Daraufhin habe ich eine 10tägige Antibiotikatherapie mit Doxycyclin gemacht. Mein Partner hat sich ebenfalls testen lassen und hat von seiner Urologiepraxis ein negatives Ergebnis bekommen.
Wenige Tage später bekommt mein Partner von seiner Urologiepraxis einen Anruf, dass seine Probe vertauscht wurde und er doch positiv sei. Dadurch habe ich mich vermutlich wieder bei ihm angesteckt und muss Test und Antibiotikatherapie wiederholen (ich hatte noch keinen Termin bei meiner Frauenärztin).
Gut gelaufen:
Meine Frauenärztin hat mich ohne Verdacht auf viele sexuell übertragbare Krankheiten testen lassen, ihr Praxismanager hat mich sehr freundlich spät abends an einem Sonntag mit dem positiven Befund angerufen und die Praxis hat mich toll beraten und mir unkompliziert das Rezept für die Antibiotika ausgestellt.
Schlecht gelaufen:
Die Urologiepraxis meines Partners war einfach nur furchtbar. Auf seine Bitte nach einem Test auf Ureaplasmen sagte die Arzthelferin: „Sexuell aktive Menschen bekommen eh innerhalb von drei Monaten wieder Ureaplasmen, lohnt sich nicht.“ Dabei hat er klar gesagt, dass ich einen positiven Befund habe und wir uns beide behandeln lassen wollen, um einen Ping-Pong-Effekt zu vermeiden. Zu unterstellen, dass wir nicht monogam sind, steht der Arzthelferin nicht zu. Mein Partner musste mehrmals bei der Praxis nach den Ergebnissen fragen, bis er die mündliche Auskunft bekam, dass alles negativ ist. Die vertauschten Proben sind nur aufgefallen, weil mein Partner die schriftlichen Ergebnisse angefordert hat, gewissenhaft die Liste durchgegangen ist und ihm aufgefallen ist, dass ausgerechnet das Ergebnis für Ureaplasmen fehlten. Dieser Test ging wohl an ein anderes Labor. Er hat abermals die Praxis nach dem schriftlichen Ergebnis gefragt – und hat dann das negative Ergebnis eines anderen Patienten zugeschickt bekommen. Name, Geburtsdatum und email-Adresse des anderen Patienten waren geschwärzt, aber erkennbar. So stellte sich heraus, dass mein Partner auch positiv auf Ureaplasmen getestet wurde. Die Praxis hatte das nicht bemerkt.
Verbesserungsvorschläge:
Kommunikation 1: Wenn sich ein Patient auf sexuell übertragbare Krankheiten testen lassen möchte, sollte das ohne Kommentare zu seinem Sexleben erledigt werden.
Kommunikation 2: Patienten sollten auch über negative Ergebnisse informiert werden, wenn sie explizit mehrmals danach fragen, weil der Beginn der Behandlung einer weiteren Betroffenen (mir als Partnerin) davon abhängt.
Abläufe: Proben nicht vertauschen!!
Kommunikation 3: Wenn Proben vertauscht wurden, sollte sich die Praxis beim Patienten entschuldigen, und die Konsequenzen so gut wie möglich abfangen.
Weitere Infos:
Die Konsequenz für mich aus dem Fehlverhalten der Praxis ist, dass ich zum zweiten Mal innerhalb eines Monats eine 10tägige Antibiotikatherapie machen muss. Das kann zu Resistenzen bei mir und allgemein führen. Nebenwirkungen kommen auch noch hinzu.
Zum Glück geht es nur um Ureaplasmen. Es hätten ja aber auch andere Testergebnisse positiv sein können, HIV zum Beispiel, und wir haben ungeschützt miteinander geschlafen, nachdem wir uns ja beide haben umfangreich testen lassen!
Mein Partner ist enorm verantwortungsbewusst – in Bezug auf safer sex und generell. Ich wünsche mir, dass Gesundheitspersonal solche Männer bestärkt, statt sie verbal anzugehen, unprofessionell zu arbeiten und Paare – in dem Fall mich als Partnerin – den Mist ausbaden zu lassen.
Präventionsmaßnahmen:
Was in solchen Situationen passieren kann
Eine Diagnose wie die Infektion mit Ureaplasmen – Bakterien, die sexuell übertragen werden können – erfordert, dass beide Partnerinnen und Partner getestet und behandelt werden. Wenn dabei Laborproben verwechselt werden, kann ein falsches Ergebnis dazu führen, dass eine Behandlung unterbleibt und sich Partnerinnen oder Partner gegenseitig erneut anstecken. Im beschriebenen Fall musste eine Betroffene deshalb eine zweite Antibiotikatherapie durchführen – mit dem Risiko von Nebenwirkungen und der Bildung von Antibiotikaresistenzen.
Solche Probenverwechslungen sind seltene, aber folgenschwere Ereignisse. Sie entstehen nicht durch bösen Willen, sondern durch Fehler in Abläufen – können aber erhebliche gesundheitliche und persönliche Konsequenzen haben. Im vorliegenden Fall fiel der Fehler nur deshalb auf, weil der Partner die schriftlichen Befunddokumente sorgfältig durchgesehen und auf Vollständigkeit geprüft hatte.
Was in einer ähnlichen Situation helfen kann
Wer sich gemeinsam mit einer Partnerin oder einem Partner auf Infektionen testen lässt, kann durch einige gezielte Schritte dazu beitragen, dass Fehler früher auffallen oder vermieden werden.
- Vollständige schriftliche Befunde anfordern: Es ist möglich, nach Abschluss aller Untersuchungen ausdrücklich nach einem vollständigen schriftlichen Befunddokument zu fragen – nicht nur nach einer mündlichen Auskunft. Ein Beispiel: „Ich hätte gern alle Testergebnisse schriftlich, damit ich sie mit der Liste der beantragten Tests vergleichen kann.“
- Ergebnisse auf Vollständigkeit prüfen: Wer mehrere Tests auf einmal machen lässt, kann die erhaltenen Ergebnisse mit der Liste der beauftragten Untersuchungen abgleichen – und bei fehlenden Einträgen gezielt nachfragen.
- Den Zusammenhang mit der Partnerin oder dem Partner klar benennen: Es ist hilfreich, der Praxis beim Testauftrag mitzuteilen, dass eine Partnerin oder ein Partner bereits ein positives Ergebnis hat und die gemeinsame Behandlung davon abhängt – so kann auch die Praxis die Dringlichkeit besser einschätzen.
- Bei unvollständigen Antworten hartnäckig nachfragen: Wenn Ergebnisse ausbleiben oder unklar sind, ist es möglich, konkret nachzufragen: „Das Ergebnis für Ureaplasma fehlt in meinen Unterlagen – können Sie das bitte gezielt nachsehen?“
Worauf Sie achten können
- Schriftliche Befunde enthalten alle beauftragten Tests – kein Ergebnis fehlt in der Liste.
- Auf dem zugesandten Dokument sind ausschließlich Ihre eigenen Daten angegeben – keine fremden Namen, Geburtsdaten oder Kontaktinformationen.
- Die Praxis informiert Sie aktiv über alle Ergebnisse – auch wenn Sie mehrere Tests auf einmal machen lassen.
- Fragen zu Testergebnissen werden sachlich und ohne Kommentare zum persönlichen Verhalten beantwortet.
Was hier gut gelaufen ist
Dieser Fall zeigt auch, was funktionierende Versorgung konkret bedeuten kann: Die Frauenärztin hat proaktiv auf ein breites Erregerspektrum getestet, ohne dass die Patientin gezielt danach fragen musste. Das Praxisteam hat zeitnah und unkompliziert kommuniziert – auch außerhalb regulärer Sprechzeiten – und die Behandlung ohne bürokratische Hürden ermöglicht. Solche Abläufe machen einen wesentlichen Unterschied, gerade bei sensiblen Diagnosen.
Zudem hat der Partner durch seine sorgfältige Prüfung der Unterlagen einen schwerwiegenden Folgefehler verhindert – und damit demonstriert, dass aufmerksame Patientinnen und Patienten zur eigenen Sicherheit beitragen können, auch wenn das nicht ihre Aufgabe sein sollte.
Teilen Sie Ihre Erfahrungen
Ob eine Versorgung besonders gut oder problematisch verlaufen ist – beides ist für die Patientensicherheit wertvoll. Auf mehr-patientensicherheit.de können Sie Ihre Erfahrungen anonym melden und damit dazu beitragen, dass andere von ähnlichen Situationen lernen können.
Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt.
Infos zum Fall:
Perspektive: Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten
Alter: 30-49 Jahre
Art der Einrichtung:Ambulante Praxis, Arztpraxis
Geschlecht: weiblich
Vielen herzlichen Dank für Ihren wichtigen Fallbericht!
Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:
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