Icon Mehr-Patientensicherheit
2024-187

Zu spät reagiert bei Meningitis, falsche Erstdiagnose – Kind verstirbt

Dieser Fall hilft die Patientensicherheit für alle zu verbessern. Sie möchten ebenfalls einen Fall melden? Zum Meldeformular

Fallbeschreibung:

Meningitis bei Kind verkannt – CIRS-Fall Patientensicherheit

Ich brachte meinen Sohn ins Krankenhaus. Er hatte seit Mittag starke Kopfschmerzen und erbrach sich.
Man nahm ihn auf, nahm ihm Blut ab (war unauffällig) und legte ihn auf eine Kinderstation an die Überwachung.

Ich kam am Vormittag wieder von zu Hause zurück. Man sagte mir er hätte eine schlimme Migräne (hatte er noch nie). Seine Blutdruck Werte waren sehr hoch (145/90). Nachdem er mich nicht mehr erkannte, machte man ein Notfall CT. Er wurde eine Stunde später in eine andere Klinik verlegt.
Dort erfolgte ein MRT und eine Notfall Operation. Er starb noch in der selben Nacht. Grund unbekannt: post-mortem wurde eine Meningitis als wahrscheinlich angenommen.

Gut gelaufen:

Aufnahme-Arzt /-Ärztin dachte schon weiter als nur eine simple Migräne.

Schlecht gelaufen:

Es sollte EEG und MRT schon in der Aufnahme Klinik stattfinden, EEG wurde erst nach dem Mittagessen durchgeführt, MRT auf den nächsten Tag verschoben

Verbesserungsvorschläge:

Nicht alle Fälle verlaufen nach Schema F, vielleicht sollte auch in „Wald- und Wiesenkrankenhäusern“ das Wissen über seltenere Krankheiten und ihre Verlaufsformen vermittelt werden. Wenn Kinderkrankenschwestern die hohen Blutdruck- und Pulswerte als Fehlmessungen abtun und diese nicht an die Ärzte weitergeben, ist das schon fahrlässig zu sehen.

Weitere Infos:

Keinerlei Kontaktaufnahme nach dem Tod unseres Sohnes von der Erstaufnehmenden Klinik.

Präventionsmaßnahmen:

Was in solchen Situationen passieren kann

Der Verlust eines Kindes ist das Schwerste, was Eltern erleben können – und wenn dazu Fragen offenbleiben, kann das den Schmerz noch schwerer machen. Situationen wie diese zeigen, wie wichtig es ist, dass Warnsignale frühzeitig erkannt und konsequent weiterverfolgt werden – und wie schwer das im Alltag einer Klinik manchmal gelingt.

Meningitis (eine Hirnhautentzündung) ist eine seltene, aber lebensbedrohliche Erkrankung, die sich rasch verschlechtern kann. Ihre frühen Zeichen – starke Kopfschmerzen, Erbrechen, veränderte Wachheit – können mit anderen, häufigeren Erkrankungen verwechselt werden. Veränderte Vitalwerte wie Blutdruck und Puls (sogenannte Vitalparameter) sind dabei wichtige Hinweise, die eine Neubewertung der Situation auslösen können. In diesem Fall gab es für die betroffene Familie keinen realistischen Spielraum, in die medizinische Entscheidungsfindung einzugreifen – das ist wichtig anzuerkennen.

Was Angehörige oder Begleitpersonen tun können

Wenn Sie ein Kind oder eine nahestehende Person in einer ähnlichen Situation begleiten, können einige Dinge dazu beitragen, dass Veränderungen schneller wahrgenommen werden:

  • Veränderungen im Verhalten oder Zustand des Kindes können direkt und konkret beim Pflegepersonal oder den Ärzt:innen angesprochen werden – auch wenn gerade keine Visite stattfindet. Eine Formulierung wie „Mir fällt auf, dass mein Kind mich gerade nicht mehr anschaut wie sonst – kann das bitte jemand bewerten?“ kann helfen, Beobachtungen ernst zu nehmen.
  • Es ist möglich, nachzufragen, welche Untersuchungen geplant sind und wann sie stattfinden sollen – und ruhig noch einmal nachzuhaken, wenn geplante Maßnahmen nicht durchgeführt wurden. Zum Beispiel: „Es war ein EEG besprochen – wissen Sie, wann das stattfindet?“
  • Gemessene Werte wie Blutdruck oder Puls können Sie sich nennen lassen und bei auffälligen Veränderungen nachfragen, ob diese an das ärztliche Team weitergegeben wurden.
  • Wenn das Gefühl entsteht, dass sich der Zustand eines Kindes deutlich verschlechtert, kann ausdrücklich darum gebeten werden, sofort eine Ärztin oder einen Arzt hinzuzuziehen – unabhängig davon, ob gerade eine Übergabe oder Pause ist.

Für die Zukunft: Was sich vorbereiten lässt

  • Eine Notfallkarte oder ein Gesundheitspass für das Kind kann wichtige Informationen wie Vorerkrankungen, Allergien und Medikamente bündeln – das erleichtert die Einschätzung in der Notaufnahme.
  • Es ist möglich, sich vorab über Warnsignale schwerer Erkrankungen zu informieren – zum Beispiel über den Kindernotfall. Organisationen wie die Deutsche Gesellschaft für Kinderheilkunde und Jugendmedizin bieten dazu verständliche Informationen an.
  • Als Begleitperson kann man sich erlauben, aktiv nachzufragen – auch wenn man das Gefühl hat, zu „stören“. Eltern und Angehörige kennen das Kind oft am besten und ihre Einschätzung ist ein wichtiger Bestandteil der Versorgung.
  • Wenn nach einem schweren Ereignis keine Rückmeldung von der behandelnden Einrichtung erfolgt, ist es möglich, aktiv Kontakt aufzunehmen – etwa um eine Aufarbeitung zu bitten oder eine Patientenbeschwerdestelle einzuschalten. Die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) kann dabei unterstützen.

Sie sind nicht allein

Wenn Sie nach einem solchen Erlebnis Fragen haben oder Unterstützung suchen, steht Ihnen die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) kostenlos und unabhängig zur Verfügung. Auf mehr-patientensicherheit.de können Sie Ihre Erfahrung anonym teilen und damit dazu beitragen, dass andere Familien von ähnlichen Situationen geschützt werden.

Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt. 

Infos zum Fall:

Perspektive: Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten
Alter: 5-14 Jahre
Art der Einrichtung:Normalstation, Krankenhaus
Geschlecht: männlich

Vielen herzlichen Dank für Ihren wichtigen Fallbericht!

Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:

Icon Pfeil nach unten

Wählen Sie eines der anderen Themen

Wählen Sie das Thema aus, das zu Ihrem Fall am besten passt oder über welches Sie weitere Informationen und berteits veröffentlichte Fälle lesen möchten. Alternativ können Sie Ihren Fall auch direkt über das Meldeformular berichten.
Ersatzkassen des vdek

Die Betriebskrankenkassen:

Wichtige Mitteilung:

Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Patient:innen und Angehörige,

Vielen Dank für Ihre wichtigen Meldungen. Unser System ist aufgrund der zahlreichen Eingänge im Moment an der Belastungsgrenze. Es ist daher zur Zeit nicht möglich, eine Meldung abzugeben. Wir arbeiten daran, das Problem zu lösen. Bitte versuchen Sie es in wenigen Stunden wieder.

Vielen Dank für Ihr Verständnis, Ihr Mehr-Patientensicherheit-Team