Eine junge Frau mit bekannter Blutgerinnungsstörung suchte über den ärztlichen Bereitschaftsdienst (116117) medizinische Hilfe. Sie klagte über starke Atemnot und stechende Brustschmerzen – Symptome, die potenziell auf eine lebensbedrohliche Lungenembolie hindeuten können, insbesondere bei einer Gerinnungsstörung. Trotz der kritischen Konstellation unterließ der/die behandelnde Arzt/Ärztin sämtliche notwendige Diagnostik, wie z. B. eine D-Dimer-Bestimmung, ein EKG oder eine bildgebende Untersuchung. Stattdessen entließ er/sie die Patientin mit der Diagnose „Rückenschmerzen“ nach Hause. Zwei Tage später verschlechterte sich der Zustand der Frau dramatisch. Sie rief ein weiteres Mal den Bereitschaftsdienst an und sollte ins Krankenhaus kommen. Dort erhielt sie die Diagnose: beidseitige Lungenembolie und kam direkt auf die Intensivstation. Die Situation war akut lebensbedrohlich und erforderte eine sofortige intensivmedizinische Behandlung. Bis heute lehnt der/die behandelnde Arzt/Ärztin jede Verantwortung ab und besteht darauf, korrekt gehandelt zu haben. Solche Fälle werfen viele Fragen auf – medizinisch, juristisch und ethisch. In Deutschland liegt die Beweislast bei vermuteten Behandlungsfehlern zunächst bei den Patientinnen und Patienten. Sie müssen nachweisen, dass: 1. ein Fehler in der Behandlung vorlag, 2. dieser Fehler grob fahrlässig war und 3. ein konkreter Schaden daraus resultierte. Dieser Fall zeigt auf tragische Weise, wie wichtig eine gründliche Anamnese und Diagnostik sind – besonders bei Risikopatient:innen. Es verdeutlicht aber auch die strukturellen Herausforderungen im Umgang mit Ärztefehlern. Patientinnen wie diese junge Frau bleiben oft mit dem Gefühl zurück, nicht gehört oder ernst genommen worden zu sein – selbst wenn die Fakten eine deutliche Sprache sprechen.