2024-1152
Vernachlässigung in Pflegeheim mit dramatischen Folgen
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Fallbeschreibung:
Pflegeheim: Schneller Kräfteverfall unbemerkt – CIRS-Fall
Anfang 2022 wurde mir von einem Pflegeheim, in dem meine Mutter lebte, mitgeteilt, dass ich sie wegen Corona-Fällen im Heim nicht besuchen kann. Bei meinem letzten Besuch war meine Mutter noch in der Lage, selbständig zu essen und zu trinken, zu sprechen und mit einem Rollator zu laufen. In den zwei Wochen, in denen ich nicht da war, teilte man mir telefonisch mit, dass es meiner Mutter gut gehe und ihr Zustand unverändert sei. Ich habe dort alle 1-2 Tage angerufen. Als ich sie nach diesen zwei Wochen wieder besuchen durfte, war ihr Zustand jedoch dramatisch verschlechtert. Sie war abgemagert, konnte sich nicht mehr bewegen und sprechen, und hatte mindestens 10 kg abgenommen.
Ich alarmierte sofort eine Schwester, und es stellte sich heraus, dass dieser Zustand offenbar niemand bemerkt hatte. Nach nur zehn weiteren Tagen verstarb meine Mutter. Bis heute wurde mir nicht gesagt, was in den zwei Wochen, in denen ich sie nicht besuchen durfte, passiert ist. Eine Pflegerin teilte mir mit, dass es in dieser Zeit Leiharbeiter gab, und ich vermute, dass Fehler passiert sein könnten, da mir am Telefon die Information gegeben wurde, dass es meiner Mutter gut geht, obwohl ihr Zustand sich dramatisch verschlechtert hatte.
Gut gelaufen:
Andere können lernen, dass man sich auf die Aussagen des Personals nicht verlassen können und alles kritisch nachprüfen sollten.
Schlecht gelaufen:
Aus meiner Sicht ist besonders schlecht gelaufen, dass offenbar keiner der im Pflegeheim tätigen Personen meinen Mutter die notwendige Aufmerksamkeit geschenkt hat, obwohl sie offenbar einen dramatischen Gesundheitsrückgang erlitten hat. Ich finde es furchtbar, dass eine so gravierende Verschlechterung unentdeckt geblieben ist und ich mich frage, wie das passieren konnte. Es stellt sich die Frage, ob es im Pflegeheim zu einem Mangel an Personal oder an Qualitätssicherung gekommen ist.
Verbesserungsvorschläge:
Als Tochter und rechtliche Betreuerin hätte ich sofort informiert werden müssen, sobald meine Mutter einen dramatischen Gesundheitsrückgang erlitt. Dies hätte mir die Möglichkeit gegeben, rechtzeitig darauf zu reagieren und Maßnahmen einzuleiten, um die Situation zu verbessern oder sogar zu verhindern. Stattdessen wurde ich im Dunkeln gelassen und erfuhr erst viel zu spät von den dramatischen Veränderungen, die meine Mutter erlitt.
Mehr Personal, menschliche und Pflege, die das Wohl der Bewohner im Auge hat.
Transparente und offene Kommunikation von Seiten der Einrichtung.
Qualitätskontrollmechanismus geben, der sicherstellt, dass der Gesundheitszustand der Bewohner regelmäßig überprüft wird und Missstände aufgedeckt werden können.
Weitere Infos:
Dieses Erlebnis hat bei mir nicht nur den Verlust meiner Mutter, sondern auch einen tiefgehenden Vertrauensverlust in menschliche Werte ausgelöst. Ich kann nicht fassen, dass eine solche Vernachlässigung von Menschen stattfinden konnte, die sich der Pflege von hilflosen Menschen verschrieben haben. Dieses Erlebnis hat mir gezeigt, wie wichtig es ist, sich für die Rechte und das Wohlergehen von Pflegebedürftigen einzusetzen und dafür zu sorgen, dass sie wirklich die Versorgung erhalten, die sie verdienen.
Präventionsmaßnahmen:
Was in solchen Situationen passieren kann
Der Verlust eines nahestehenden Menschen unter solchen Umständen ist eine zutiefst erschütternde Erfahrung – und der Schmerz, der damit verbunden ist, ist völlig nachvollziehbar. Besuchsverbote in Pflegeeinrichtungen, wie sie während der Corona-Pandemie verhängt wurden, haben Angehörige in eine Situation gebracht, in der sie keine direkte Möglichkeit hatten, den Zustand ihrer Liebsten selbst einzuschätzen.
In solchen Phasen der erzwungenen Distanz sind Angehörige vollständig auf die Informationen der Einrichtung angewiesen. Kommt es gleichzeitig zu Versorgungslücken – etwa durch Personalwechsel oder mangelnde interne Kommunikation – kann eine gesundheitliche Verschlechterung unentdeckt bleiben. In einer Situation wie dieser gab es für die betroffene Person keinen realistischen Spielraum zum Eingreifen – das ist wichtig anzuerkennen.
Was Angehörige oder Begleitpersonen tun können
- Wer als rechtliche Betreuerin oder rechtlicher Betreuer eingetragen ist, kann die Einrichtung schriftlich – zum Beispiel per E-Mail – darauf hinweisen, dass eine sofortige Benachrichtigung bei jeder relevanten Veränderung des Gesundheitszustands gewünscht und rechtlich vorgesehen ist. Eine solche Bitte lässt sich mit dem Satz formulieren: „Bitte informieren Sie mich umgehend, wenn sich der Zustand meiner Mutter in irgendeiner Weise verändert.“
- Bei telefonischen Auskünften ist es möglich, gezielt nach konkreten Beobachtungen zu fragen – etwa: „Hat meine Mutter heute selbstständig gegessen? Wie viel hat sie getrunken? Ist sie heute aufgestanden?“ Offene Fragen dieser Art können helfen, ein realistischeres Bild zu erhalten als eine allgemeine Aussage wie „Es geht ihr gut.“
- Sofern das Einrichtungsangebot es zulässt, können Videoanrufe als ergänzende Möglichkeit genutzt werden, um den Zustand einer nahestehenden Person auch visuell einzuschätzen – ohne dass ein persönlicher Besuch möglich sein muss.
- Bei Unsicherheiten über die Qualität der Versorgung ist es möglich, den Medizinischen Dienst (die unabhängige Prüfinstanz für Pflegeeinrichtungen) oder die zuständige Heimaufsicht zu kontaktieren – auch ohne konkreten Verdacht, sondern schlicht als Nachfrage zur aktuellen Prüfsituation der Einrichtung.
Für die Zukunft: Was sich vorbereiten lässt
- Eine schriftlich hinterlegte Kontaktvereinbarung mit der Einrichtung – festgehalten, wer bei welchen Veränderungen (Gewichtsverlust, Appetitmangel, Bewegungseinschränkungen, Fieber) informiert wird – kann als verbindliche Grundlage dienen.
- Eine Vorsorgevollmacht und ein Patientenverfügung (ein Dokument, das den Willen der betroffenen Person für medizinische Entscheidungen festhält) ermöglichen es Angehörigen, im Ernstfall rechtlich abgesichert handeln zu können.
- Eine Notfallkontaktkarte oder ein hinterlegter Wunsch der pflegebedürftigen Person – wer bei Verschlechterungen zuerst informiert werden soll – kann die interne Kommunikation der Einrichtung unterstützen.
- Es ist möglich, bei Aufnahme in eine Einrichtung gezielt nach dem Qualitätsmanagementkonzept zu fragen – also danach, wie der Gesundheitszustand der Bewohnerinnen und Bewohner regelmäßig dokumentiert und überprüft wird.
Sie sind nicht allein
Die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) bietet kostenlose und vertrauliche Beratung für Betroffene und Angehörige an – auch bei Fragen zu Pflegesituationen und möglichen nächsten Schritten. Auf mehr-patientensicherheit.de finden Sie weitere Informationen sowie die Möglichkeit, eigene Erfahrungen zu teilen und damit zur Verbesserung der Versorgung beizutragen.
Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt.
Infos zum Fall:
Perspektive: Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten
Alter: 70-79 Jahre
Art der Einrichtung:Pflege, Stationäre Langzeitpflege (Pflegeheim)
Geschlecht: weiblich
Vielen herzlichen Dank für Ihren wichtigen Fallbericht!
Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:
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