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2024-1182

Aneurysma nicht richtig behandelt/erkannt

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Fallbeschreibung:

Bauchaortenaneurysma: Fehleinschätzung mit tödlichem Ausgang

Pat. hat seit längerem ein Aneurysma im Bauch mit einer Größe von 4,5. Dies sollte laut dem behandelnden Kardiologen nicht operiert werden. Regelmäßige Kontrollen reichen aus. Inzwischen wissen wir von vielen, dass schon bei Größen von 3,3 operiert wird.

Pat. ist ins Krankenhaus mit extremen Schmerzen im Brustbereich eingeliefert worden mit Verdacht auf akutem Bandscheibenvorfall (Orthopädie). Der RTW hat keine Kontrolle des Blutdrucks an beiden Händen vorgenommen.

Im Medikamentenplan ist die Unverträglichkeit zu einem Schmerzmittel und dem Aneurysma hingewiesen worden. Angeblich gab es kein anderes Schmerzmittel im Krankenhaus, sodass Pat. aufgrund der hohen Schmerzen das Mittel genommen hat und die Nacht ganz oft gebrochen hat. Das Aneurysma wurde dann auf dem MRT gesehen, aber da ein langes Wochenende bevorstand, wurde keine Verlegung auf eine andere Station oder andere Behandlungen vorgenommen. Am Tag darauf ist die Person gestorben und das laut Obduktion an dem Aneurysma.

Gut gelaufen:

Leider ist hier NICHTS gut gelaufen.

Schlecht gelaufen:

Das das Aneurysma zu spät erkannt worden ist bzw. als es erkannt worden ist, ist nichts gemacht worden.

Verbesserungsvorschläge:

Den Medikationsplan sich vor Behandlungen anschauen und wenn Patient mitteilt, dass man das Schmerzmittel nicht verträgt, dass dann umsetzen.

Weitere Infos:

Ich Frage mich, wenn die Behandlungen richtig bzw. rechtzeitig durchgeführt worden wären, würde X noch leben.

Präventionsmaßnahmen:

Was in solchen Situationen passieren kann

Den Verlust eines nahestehenden Menschen unter solchen Umständen zu erleben ist zutiefst erschütternd – und die Fragen, die danach bleiben, können sehr schwer zu tragen sein. Fälle wie dieser zeigen, wie komplex und verletzlich die Versorgungskette im Krankenhaus ist: Informationen aus Medikamentenplänen, Vordiagnosen und akuten Befunden müssen von verschiedenen Personen und Berufsgruppen zusammengeführt werden – und genau an diesen Übergaben können kritische Details verloren gehen.

In einer Situation wie dieser – Einlieferung per Rettungswagen, starke Schmerzen, unklares Beschwerdebild – gab es für die betroffene Person selbst keinen realistischen Spielraum, entscheidend einzugreifen. Das ist wichtig anzuerkennen: Was hier geschehen ist, lag nicht in ihrer Verantwortung.

Was Angehörige oder Begleitpersonen tun können

Wenn nahestehende Menschen mit einer bekannten Vorerkrankung ins Krankenhaus kommen, können Angehörige eine wichtige Rolle als Informationsvermittler übernehmen – sofern die Situation es zulässt.

  • Angehörige können wichtige Informationen aktiv und direkt an das behandelnde Team weitergeben – zum Beispiel: „Sie hat ein bekanntes Bauchaortenaneurysma (eine Ausweitung der Hauptschlagader im Bauch) und eine dokumentierte Unverträglichkeit gegen [Wirkstoffname]. Das steht auch im Medikamentenplan.“ Es ist möglich, darauf zu bestehen, dass dieser Hinweis notiert wird.
  • Es kann hilfreich sein, den aktuellen Medikamentenplan – möglichst als Ausdruck oder digitale Kopie – jederzeit griffbereit zu haben und ihn beim Erstkontakt im Krankenhaus direkt vorzulegen.
  • Wenn Angehörige das Gefühl haben, dass eine bekannte Vorerkrankung bei der Behandlung nicht berücksichtigt wird, ist es möglich, gezielt nachzufragen: „Ist das Aneurysma bei der Beurteilung der Symptome mit einbezogen worden?“
  • Angehörige können bei Unsicherheiten oder ausbleibenden Maßnahmen um ein Gespräch mit der diensthabenden Ärztin oder dem diensthabenden Arzt bitten – auch außerhalb regulärer Visitenzeiten ist das ein legitimes Anliegen.

Für die Zukunft: Was sich vorbereiten lässt

  • Eine Notfallkarte oder ein kompakter Notfallausweis mit den wichtigsten Diagnosen, Medikamenten und Unverträglichkeiten kann im Ernstfall entscheidende Sekunden sparen – und ist im Geldbeutel oder am Smartphone leicht verfügbar zu halten.
  • Eine Vorsorgevollmacht ermöglicht es einer Vertrauensperson, im Notfall medizinische Entscheidungen mitzugestalten und Informationen weiterzugeben – auch wenn die betroffene Person selbst nicht mehr sprechen kann.
  • Bei bekannten Vorerkrankungen wie einem Aneurysma ist es möglich, gemeinsam mit der behandelnden Praxis schriftlich festzuhalten, welche Symptome als Warnsignale gelten und welche Schritte dann eingeleitet werden sollten – als Orientierung für Notfallsituationen.
  • Angehörige können sich informieren, wie das Beschwerdemanagement im jeweiligen Krankenhaus funktioniert – und wissen, dass sie sich bei Bedenken jederzeit an die Patientenaufnahme, den ärztlichen Bereitschaftsdienst oder die Krankenhausleitung wenden können.

Sie sind nicht allein

Wer nach einem solchen Erlebnis Fragen hat – rechtlicher, emotionaler oder medizinischer Art – kann sich kostenlos und unabhängig an die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) wenden. Weitere Informationen und die Möglichkeit, eigene Erfahrungen anonym zu teilen, finden Sie auf mehr-patientensicherheit.de – denn jeder Bericht kann dazu beitragen, dass andere Betroffene besser geschützt werden.

Infos zum Fall:

Perspektive: Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten
Alter: 50-69 Jahre
Art der Einrichtung:Normalstation, Krankenhaus
Geschlecht: weiblich

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Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:

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