Icon Mehr-Patientensicherheit
2024-878

Falsche Medikamente erhalten als Diabetikerin

Dieser Fall hilft die Patientensicherheit für alle zu verbessern. Sie möchten ebenfalls einen Fall melden? Zum Meldeformular

Fallbeschreibung:

Falsches Medikament bei Typ-1-Diabetes in der Notaufnahme

Ich war in der Notaufnahme im Krankenhaus. Es handelte sich um Vorhofflimmern. Ich bin seit sehr vielen Jahren Typ 1 Diabetikerin und mir wurde Formosa verordnet. Die befragte Krankenschwester sagte mir, dass es sich um Vitamine handelt. Nach der Entlassung am 3. Tag habe ich innerhalb 1 Woche 10 kg abgenommen. Nach Rücksprache mit der Diabetesberaterin und der Diabetologin gab es bereits 2021 einen rote Hand Brief in dem Antrag Zenica (?) das Medikament für Typ 1er verboten hat. Während des Aufenthaltes wurden viele Gespräche mit dem behandelnden Arzt geführt und nicht einmal wurde gefragt welchen Typ ich habe. Meine bisherige Stoffwechsellage war super und ist seither kaum in den Griff zu bekommen. Die Zuckerwerte sind nur noch katastrophal! Ein weiterer Punkt: vor dem Elektroschock musste ein Schluckecho durchgeführt werden. Propofol wurde mir verweigert und ich wurde von mehreren Personen festgehalten um mir die Rachenbetäubung einzusprühen. Seither habe ich nachts immer wieder Panikattacken (rührt noch aus Behandlungen im Kindesalter 5 + 10 Jahre alt her. Und so so ließe sich noch vieles Negative aufführen. Die Rachenbetäubung wäre deshalb nötig um Halsschmerzen zu vermeiden. So ein Quatsch. Ich hatte einige Magenspiegelungen und nie Halsschmerzen gehabt und Propofol immer super vertragen. Hier sehe ich den Vorwurf der Fehlbehandlung!
Handlungsbedarf ist dringend gefordert. Stehe gerne für weitere Fragen zur Verfügung.

Gut gelaufen:

Keine Angaben

Schlecht gelaufen:

Verbesserungsvorschläge:

Keine Angaben

Weitere Infos:

Keine Angaben

Präventionsmaßnahmen:

Was in solchen Situationen passieren kann

Ein Krankenhausaufenthalt wegen einer Herzrhythmusstörung ist für Betroffene bereits sehr belastend – wenn dann noch das Gefühl entsteht, dass die eigene Krankengeschichte nicht vollständig berücksichtigt wurde, kann das zusätzliches Leid verursachen. Der folgende Fall zeigt, wie wichtig es ist, dass relevante Informationen zur Vorerkrankung – hier ein seit vielen Jahren bestehender Typ-1-Diabetes (eine Form der Zuckerkrankheit, bei der der Körper kein Insulin mehr selbst herstellt) – aktiv in die Behandlung einfließen.

In dieser Situation gab es für die Betroffene grundsätzlich Möglichkeiten, auf ihre Vorerkrankung hinzuweisen – gleichzeitig ist anzuerkennen, dass Menschen in einer Notaufnahme unter erheblichem körperlichem und emotionalem Stress stehen und nicht immer in der Lage sind, alle relevanten Informationen vollständig einzubringen. Die Verantwortung für eine sichere Medikamentenprüfung liegt beim Behandlungsteam.

Was in einer ähnlichen Situation helfen kann

Wer eine chronische Erkrankung wie Diabetes hat, kann im Voraus einige Vorbereitungen treffen, die in Notfallsituationen besonders nützlich sein können.

  • Eine persönliche Notfallkarte oder ein kurzes Informationsblatt mit der genauen Diagnose (z. B. „Typ-1-Diabetes seit 1985″), aktuellen Medikamenten und bekannten Unverträglichkeiten kann im Krankenhaus jederzeit vorgezeigt werden – auch wenn man selbst gerade nicht sprechen kann.
  • Es ist möglich, beim Aufnahmegespräch ausdrücklich auf den Diabetestyp hinzuweisen und zu fragen: „Ist mein Typ-1-Diabetes bei der Auswahl aller Medikamente berücksichtigt worden?“ – das kann dazu beitragen, Verwechslungen zu vermeiden.
  • Bei der Verordnung eines unbekannten Medikaments ist es möglich, nachzufragen: „Was ist das für ein Medikament, wozu dient es, und ist es für Typ-1-Diabetiker geeignet?“ Behandelnde Personen sind verpflichtet, diese Fragen zu beantworten.
  • Für geplante Eingriffe – wie eine Magenspiegelung oder ein Schluckecho (eine Ultraschalluntersuchung der Herzvorhöfe über die Speiseröhre) – ist es möglich, im Vorfeld eigene Erfahrungen mit bestimmten Betäubungs- oder Beruhigungsmitteln zu schildern und gemeinsam mit dem Team eine verträgliche Lösung zu besprechen: „Ich habe frühere traumatische Erfahrungen und Propofol sehr gut vertragen – kann das hier ebenfalls eingesetzt werden?“

Worauf Sie achten können

  • Wichtige Informationen zur Diagnose und Medikation sind schriftlich griffbereit – z. B. auf einer Notfallkarte im Portemonnaie oder als Foto auf dem Smartphone.
  • Bei neu verordneten Medikamenten ist eine kurze Rückfrage zum Zweck und zur Eignung bei der eigenen Grunderkrankung möglich.
  • Eigene Vorerfahrungen mit Eingriffen oder Medikamenten – besonders positive Erfahrungen – können dem Behandlungsteam aktiv mitgeteilt werden.
  • Nach der Entlassung ist es möglich, unerwartete Veränderungen des Gesundheitszustands zeitnah mit den weiterbehandelnden Fachärzt:innen zu besprechen und bei Verdacht auf eine Fehlbehandlung eine unabhängige Zweitmeinung einzuholen.

Infos zum Fall:

Perspektive: Patientin oder Patient
Alter: 50-69 Jahre
Art der Einrichtung:Krankenhaus
Geschlecht: weiblich

Vielen herzlichen Dank für Ihren wichtigen Fallbericht!

Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:

Icon Pfeil nach unten

Wählen Sie eines der anderen Themen

Wählen Sie das Thema aus, das zu Ihrem Fall am besten passt oder über welches Sie weitere Informationen und berteits veröffentlichte Fälle lesen möchten. Alternativ können Sie Ihren Fall auch direkt über das Meldeformular berichten.
Ersatzkassen des vdek

Die Betriebskrankenkassen:

Ihre Meinung hilft uns!
Bitte helfen Sie mit das Portal weiter zu verbessern, damit unsere Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit noch mehr Menschen erreichen.

Wie gefällt Ihnen unser Portal insgesamt?

Wie gefällt Ihnen unser Portal insgesamt?

Zurücksetzen

Haben Sie auf unserem Portal hilfreiche Informationen zur Patientensicherheit gefunden?

Haben Sie auf unserem Portal hilfreiche Informationen zur Patientensicherheit gefunden?

Zurücksetzen

Was gefällt Ihnen an unserem Portal besonders gut?

Was gefällt Ihnen an unserem Portal besonders gut?

Zurücksetzen

Was gefällt Ihnen an unserem Portal nicht so gut? Welche Verbesserungsvorschläge haben Sie?

Was gefällt Ihnen an unserem Portal nicht so gut? Welche Verbesserungsvorschläge haben Sie?

Zurücksetzen
Ihre Meinung 2/2

Wie sind Sie auf unsere Website aufmerksam geworden?

Wie sind Sie auf unsere Website aufmerksam geworden?

Zurücksetzen

Welche Themen haben Sie auf unserer Website interessiert?

Welche Themen haben Sie auf unserer Website interessiert?

Zurücksetzen

Wichtige Mitteilung:

Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Patient:innen und Angehörige,

Vielen Dank für Ihre wichtigen Meldungen. Unser System ist aufgrund der zahlreichen Eingänge im Moment an der Belastungsgrenze. Es ist daher zur Zeit nicht möglich, eine Meldung abzugeben. Wir arbeiten daran, das Problem zu lösen. Bitte versuchen Sie es in wenigen Stunden wieder.

Vielen Dank für Ihr Verständnis, Ihr Mehr-Patientensicherheit-Team