2024-126
Falsche Medikation erhalten – Folge Mutter verstirbt an Nierenversagen
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Fallbeschreibung:
Medikationsfehler im Pflegeheim: Risiken erkennen
Meine Mutter lebte seit Ende 2022 in einem Pflegeheim. Ein älterer Arzt/ Eine ältere Ärztin aus der Nähe übernimmt in diesem Heim die Patientenversorgung. Wir haben ihn/ sie einige Male bei einem Besuch bei meiner Mutter getroffen. Er/ Sie schien uns sehr durcheinander und hatte auch nicht alles in seiner Arzttasche dabei, was er/ sie für die Untersuchung benötigte.
Meine Mutter litt unter Demenz/ Alzheimer, war aber körperlich sehr fit, da sie bis kurz vorm Pflegeheim regelmäßig Nordic-Walking betrieb. Kurz nach Weihnachten verschlechterte sich ihr Zustand rasant. Wir haben uns den Medikamentenplan geben lassen und die Medikamente kontrolliert. Von vorher 4 Tabletten wegen hohem Blutdruck, Blutverdünner, leichte Herzschwäche ist sie auf 11 Tabletten hochgestuft worden. Dabei war ein zweiter Blutverdünner, Schilddrüsentabletten für Unterfunktion und eine hoch dosierte Wassertablette. Es wurde ihr nie Blut abgenommen und die Pfleger haben mich im Vertrauen darauf hingewiesen, dass das so nicht stimmen kann.
Durch diesen Cocktail hat meine Mutter Angstzustände bekommen und daraufhin auch noch zwei hochdosierte Antidepressiva erhalten. Als wir den Arzt/ die Ärztin darauf ansprachen, warum er/ sie diese Tabletten verschrieben hatte, sagte er/ sie nur, das habe er/ sie nicht getan, aber darauf den MedPlan sofort geändert. Auf Anfrage bei der Apotheke wurde uns mitgeteilt, dass dieser Arzt sehr wohl die Rezepte ausgestellt hat. Ein paar Tage später, nachdem wir einen anderen Arzt gebeten haben einmal zu meiner Mutter zu gehen, hat dieser sie sofort in die Klinik überwiesen, wo sie mit akutem Nierenversagen zwei Tage später leider verstarb.
Gut gelaufen:
Ich rate allen Angehörigen von Pflegebedürftigen, die in einem Heim leben, sich regelmäßig den Medplan zeigen zu lassen und auch mit dem behandeldem Arzt Rücksprache zu halten.
Schlecht gelaufen:
Die Pfleger in dem Heim wussten genau, dass der Arzt/ die Ärztin Fehlentscheidungen trifft, durften aber von der Heimleitung aus nichts sagen. Es sollte eine anonyme Anlaufstelle geben, an die sich Pflegepersonal wenden kann. Ohne das sie Repressalien befürchten müssen.
Verbesserungsvorschläge:
Mehr Kontrolle, auch von behandelnden Ärzten.
Weitere Infos:
Keine Angaben
Präventionsmaßnahmen:
Was in solchen Situationen passieren kann
Den Verlust eines nahestehenden Menschen unter solchen Umständen zu erleben ist zutiefst erschütternd – und es ist verständlich, dass Angehörige in dieser Situation viele Fragen haben. Wenn ältere Menschen in Pflegeeinrichtungen medizinisch versorgt werden, sind sie dabei in hohem Maß auf das Zusammenspiel verschiedener Berufsgruppen angewiesen: Pflegepersonal, Hausärzte und Fachärzte müssen eng koordiniert arbeiten. In diesem Prozess kann es zu Fehlern bei der Arzneimitteltherapie kommen – zum Beispiel durch nicht abgestimmte Verordnungen (also Verschreibungen, die nicht aufeinander abgestimmt sind), fehlende Laborkontrollen oder mangelnde Kommunikation zwischen den Beteiligten. Menschen mit Demenz, die ihre Beschwerden oft nicht zuverlässig schildern können, sind dabei besonders gefährdet.
Was Angehörige oder Begleitpersonen tun können
Angehörige, die regelmäßig in Kontakt mit einer pflegebedürftigen Person stehen, können eine wichtige Rolle als aufmerksame Beobachter übernehmen – wenn sie das möchten und es ihnen möglich ist.
- Medikamentenplan einsehen: Angehörige haben das Recht, den aktuellen Medikamentenplan (die Liste aller verordneten Arzneimittel) einzusehen. Es ist möglich, bei jedem Besuch nachzufragen, ob sich etwas geändert hat – und bei Unklarheiten direkt beim behandelnden Arzt nachzuhaken, zum Beispiel: „Können Sie mir erklären, warum dieses Medikament neu hinzugekommen ist?“
- Auffällige Veränderungen ansprechen: Wenn sich der Zustand einer pflegebedürftigen Person schnell verschlechtert, kann es hilfreich sein, eine zweite ärztliche Meinung einzuholen. Das ist jederzeit möglich und stellt kein Misstrauen gegenüber dem bisherigen Arzt dar.
- Pflegepersonal als Informationsquelle: Das Pflegepersonal beobachtet die betreute Person täglich. Angehörige können das Gespräch mit Pflegenden suchen und fragen: „Haben Sie in letzter Zeit etwas bemerkt, das Sie beschäftigt?“ – auch informelle Hinweise können wichtige Signale sein.
- Heimleitung und externe Stellen einschalten: Wenn Bedenken zur ärztlichen Versorgung bestehen, ist es möglich, sich an die Heimleitung zu wenden. Darüber hinaus gibt es externe Anlaufstellen: die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) sowie die zuständige Pflegekasse oder der Medizinische Dienst (MD) können eingeschaltet werden.
Für die Zukunft: Was sich vorbereiten lässt
- Eine Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung regeln im Voraus, wer im Ernstfall medizinische Entscheidungen treffen darf – und welche Behandlungen gewünscht oder abgelehnt werden.
- Eine aktuelle Medikamentenliste – am besten mit Angabe des Grundes für jedes Medikament – kann bei jedem Arzttermin und bei Krankenhausaufnahmen vorgelegt werden.
- Es empfiehlt sich, einen festen Ansprechpartner im Pflegeheim zu benennen, der bei Veränderungen der Medikation oder des Gesundheitszustands proaktiv informiert.
- Regelmäßige Laborkontrollen (Blutuntersuchungen) gehören zur sorgfältigen Betreuung von Menschen, die mehrere Medikamente einnehmen. Angehörige können beim behandelnden Arzt nachfragen, wann zuletzt eine solche Kontrolle stattgefunden hat.
Sie sind nicht allein
Wenn Sie als Angehörige oder Angehöriger ähnliche Erfahrungen gemacht haben oder Unsicherheiten zur Versorgung in einer Pflegeeinrichtung bestehen, bietet die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) kostenlose und unabhängige Beratung an. Auf mehr-patientensicherheit.de ist es außerdem möglich, Erfahrungen anonym zu melden – damit andere von diesen Erlebnissen lernen können.
Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt.
Infos zum Fall:
Perspektive: Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten
Alter: 80+ Jahre
Art der Einrichtung:Pflege, Stationäre Langzeitpflege (Pflegeheim), Ambulante Praxis, Arztpraxis, Krankenhaus, Normalstation
Geschlecht: weiblich
Vielen herzlichen Dank für Ihren wichtigen Fallbericht!
Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:
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