2024-036
Medikamentenüberdosierung
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Fallbeschreibung:
Medikamentenüberdosierung: Suizidgedanken als Nebenwirkung
Überdosierung eines bestimmten Medikamentes führte zu bekannten Nebenwirkungen. In meinem Fall zu Selbstmordabsichten.
Der/die verantwortliche Arzt/ Ärztin gab zu, das Medikament überdosiert zu haben und dass es eine der Nebenwirkungen des Medikamentes ist.
Gut gelaufen:
Nichts ist gut gelaufen, in dem Krankenzimmer war es schmutzig (Staub auf der Energieleiste über den Betten von Lungenkranken Patienten).
In der Dusche fehlte der Vorhang, Ablagebrett hing schief an der Wand, so daß Sachen runterfielen, die Armaturen waren veraltet und nicht sauber.
Die Fenster hatten Griffe, die nicht erreichbar waren für normalgroße menschen, sie standen spaltbreit offen, was im Winter zu Kälte und Zug führte.
Das Personal scherte sich nicht darum.
Das Personal führte die Blutdruckmessung falsch durch. Das ergab einen falschen, zu hohen Blutdruck.
Die Personenwaage im Flur hatte einen Aufkleber: Defekt. Mit dieser defekten Waage wurde ich gewogen, nachdem die Überdosierung des Medikamentes bereits passiert war. Eigentlich wäre es logisch gewesen, dass ich vor und nach Medikamenten Gabe gewogen worden wäre und zwar mit einer nicht defekten Waage.
Im Aufenthaltsraum aß auch das Personal, er war recht stark verschmutzt. Es war sehr kalt in diesem Raum, Patient:innen hielten sich eigentlich nicht dort auf. Es zog dort auch, wegen der Balkontür, die viel offen stand.
Das Personal telefonierte dort lautstark – offensichtlich nicht dienstlich, sondern privat. es schien ihnen egal zu sein, ob ein:e Patient:in zugegen war.
Das Essen war außerordentlich schlecht, ungesund, lauwarm, kalt, harte Brötchen (alt???), schlechter, lauwarmer Kaffee, billigste Wurst, billigster käse, Portionen zu klein (ich bin untergewichtig).
Unfreiwillige Diät schätze ich nicht, noch dazu überaus ungesunde Diät.
Schlecht gelaufen:
alles
Verbesserungsvorschläge:
viel
Weitere Infos:
Nein, ich bin immer noch voll entsetzt über diese Klinik, wo die Fachabteilung so grottenschlecht ausgestattet ist (Dreck, Unfähigkeit, essen schlimmer als im Gefängnis).
Präventionsmaßnahmen:
Was in solchen Situationen passieren kann
Ein Krankenhausaufenthalt ist für viele Menschen ohnehin eine belastende Erfahrung – wenn dann schwerwiegende Nebenwirkungen einer Medikamentengabe hinzukommen, kann das die Situation erheblich verschärfen. Suizidgedanken (also Gedanken daran, sich selbst das Leben zu nehmen) als Folge einer Medikamentenüberdosierung sind eine ernste unerwünschte Arzneimittelwirkung, die in der medizinischen Fachliteratur für bestimmte Wirkstoffe bekannt ist.
In einem solchen Moment sind Betroffene durch die Wirkung des Medikaments selbst in ihrer Handlungsfähigkeit stark eingeschränkt. Es ist wichtig, das ausdrücklich anzuerkennen: In einer Situation wie dieser gab es für die betroffene Person keinen realistischen Spielraum, aktiv einzugreifen oder sich selbst zu schützen. Die Verantwortung für die korrekte Dosierung liegt bei den behandelnden Fachkräften.
Was Angehörige oder Begleitpersonen tun können
- Angehörige können zu Beginn eines Krankenhausaufenthalts erfragen, welche Medikamente neu angesetzt oder in der Dosis verändert werden – und ob dazu bekannte Nebenwirkungen gehören, auf die man achten sollte. Eine mögliche Frage wäre: „Gibt es bei diesem Medikament Anzeichen, auf die wir als Angehörige besonders achten sollten?“
- Es ist möglich, eine Vertrauensperson zu benennen, die regelmäßig Kontakt hält und Veränderungen im Verhalten oder Befinden der erkrankten Person an das Pflegepersonal weitergibt.
- Wenn Angehörige ungewöhnliche Veränderungen – wie Stimmungseinbrüche, Rückzug oder beunruhigende Äußerungen – bemerken, können sie dies direkt und unmittelbar beim Pflegepersonal oder der zuständigen Ärztin bzw. dem zuständigen Arzt ansprechen.
- Angehörige können darum bitten, bei Aufklärungsgesprächen über neue Medikamente dabei zu sein – das ist ein berechtigtes Anliegen, dem Behandlungsteams in der Regel entsprechen können.
Für die Zukunft: Was sich vorbereiten lässt
- Eine Vorsorgevollmacht ermöglicht es einer Vertrauensperson, im Ernstfall medizinische Entscheidungen mitzugestalten oder Informationen einzuholen – auch dann, wenn die betroffene Person selbst nicht in der Lage ist, dies zu tun.
- Eine persönliche Medikamentenliste – mit allen aktuell eingenommenen Mitteln, Dosierungen und bekannten Unverträglichkeiten – kann bei einer Krankenhausaufnahme übergeben werden und Fehler bei der Dosierung erleichtern zu vermeiden.
- Wer bereits weiß, dass er oder sie auf bestimmte Wirkstoffe empfindlich reagiert, kann dies schriftlich festhalten und als Hinweis in der Patientenakte vermerken lassen.
- Nach einem belastenden Aufenthalt wie diesem ist es möglich, Unterstützung bei einer Patientenberatung zu suchen – sowohl für die Aufarbeitung des Erlebten als auch für praktische Fragen zum weiteren Vorgehen.
Sie sind nicht allein
Die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) bietet kostenlose und vertrauliche Beratung für Menschen, die schwierige Erfahrungen mit medizinischer Behandlung gemacht haben – auch telefonisch und in mehreren Sprachen. Auf mehr-patientensicherheit.de finden Betroffene und Angehörige weitere Informationen sowie die Möglichkeit, eigene Erfahrungen anonym zu berichten und damit zur Verbesserung der Versorgung beizutragen.
Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt.
Infos zum Fall:
Perspektive: Patientin oder Patient
Alter: 70-79 Jahre
Art der Einrichtung:Normalstation, Krankenhaus
Geschlecht: weiblich
Vielen herzlichen Dank für Ihren wichtigen Fallbericht!
Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:
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