2024-204
Mit abgebrochenen Wirbelknochen ohne Rückenschiene nach Hause geschickt
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Nach mehreren Tagen stationären Aufenthalt im Krankenhaus wurde in der morgen Routine mir mitgeteilt, das ich „auf meinem Sofa weiterliegen“ könnte, da „die Betten gebraucht werden“. Keine weiteren Informationen.
Meine Eltern fuhren mich mit Schmerzen dann in eine Gemeinschaftspraxis, wo ich auf der Toilette unwissend mich seitlich zum papier gedreht habe und es sich angehört hatte, als hätte ich sand zwischen den Knochen (war medikamentös schmerzbefreit)…
Dort kam raus, dass
A) das Krankenhaus mich nicht ohne eine Rückenschiene hätte entlassen dürfen
B) ich Glück hatte, dass meine Eltern mir verboten hatten, meine schwere Tasche ais dem KH selbst zu tragen
Später kam noch raus dass
A) ein Stück Wirbelknochen abgebrochen und verdreht angewachsen war
B) ich mit Mitte 30 eine beginnende Osteopenie hatte
Eine Entlassung aus dem Krankenhaus kann sich anfühlen wie ein Zeichen der Genesung – auch dann, wenn der eigene Körper noch lange nicht stabil ist. Wenn dabei wichtige Informationen zur weiteren Versorgung fehlen, können selbst alltägliche Bewegungen unbeabsichtigt zu einer Verschlechterung führen.
In diesem Fall wurde eine Patientin mit einer Wirbelsäulenverletzung entlassen, ohne eine Rückenschiene (eine stützende Vorrichtung, die die Wirbelsäule in einer sicheren Position hält) erhalten zu haben und ohne ausreichende Informationen darüber, wie sie sich zuhause verhalten solle. Dass sie nicht allein und ohne schweres Gepäck transportiert wurde, erwies sich im Nachhinein als bedeutsam.
Wer aus einem Krankenhaus entlassen wird, kann vor dem Verlassen der Station gezielt nachfragen – auch wenn der Ablauf schnell wirkt oder man das Gefühl hat, keine Zeit dafür zu haben.
Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt.
Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:
Eine gehbehinderte, demente Patientin wurde ohne Information der Angehörigen entlassen. Was schiefging und wie Entlassungen sicherer werden.
Fall lesen →Ein Patient forderte frühzeitig Entlassmanagement an – doch Sozialdienst und Anschlussversorgung blieben aus. Ein Fall über strukturelle Lücken im Krankenhaus.
Fall lesen →Ein 89-Jähriger wurde mit unerkannter Schluckstörung entlassen. Kommunikationslücken und Versorgungsbrüche zeigen, wo Patientensicherheit gestärkt werden muss.
Fall lesen →Nach einer Darm-OP trotz Wassereinlagerungen entlassen – mit schwerer Folge: massive Atemnot und Notaufnahme. Ein CIRS-Fall über Entlassungsmanagement.
Fall lesen →Eine Patientin mit Dekubitus wurde entlassen und einen Tag später erneut aufgenommen – offenbar aus Abrechnungsgründen. Was dieser Fall über Systemrisiken zeigt.
Fall lesen →Nach einer transitorischen globalen Amnesie allein entlassen: Dieser CIRS-Fall zeigt, warum Orientierungsstörungen nach TGA ernst genommen werden müssen.
Fall lesen →Ein pflegebedürftiger Patient wird ohne Information der Familie entlassen. Der Notdienst verweigert Hilfe. Ein CIRS-Fall über Lücken in der Versorgung.
Fall lesen →Ein Patient kam nachts mit Harnverhalt in die Notaufnahme. Trotz geplanter Operation am selben Tag wurde er entlassen. Was lief schief?
Fall lesen →Fehlende Medikamente, falsche Rezepte, keine Nachsorge: Ein CIRS-Fall zeigt, was beim Entlassungsmanagement schiefgehen kann.
Fall lesen →Ein Patient wurde trotz ärztlicher Hospizempfehlung ins betreute Wohnen entlassen. Was dabei schiefging und was das für die Patientensicherheit bedeutet.
Fall lesen →
Die Betriebskrankenkassen:
Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Patient:innen und Angehörige,
Vielen Dank für Ihre wichtigen Meldungen. Unser System ist aufgrund der zahlreichen Eingänge im Moment an der Belastungsgrenze. Es ist daher zur Zeit nicht möglich, eine Meldung abzugeben. Wir arbeiten daran, das Problem zu lösen. Bitte versuchen Sie es in wenigen Stunden wieder.
Vielen Dank für Ihr Verständnis, Ihr Mehr-Patientensicherheit-Team