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2024-1311

Tod durch Sepis nach Anlegen eines Ports

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Fallbeschreibung:

Sepsis nach Port-Infektion: Fallbericht Patientensicherheit

Meinem Bruder (Mitte 60 J.) wurde die Diagnose Lungenkrebs gestellt. Für die Immuntherapie musste ein Port gelegt werden… Immuntherapie alle 3 Wochen und die erste Therapie erfolgte zeitnah.
Im Verlauf hat sich der Port entzündet, und meinem Bruder ging es sehr schlecht. Vorstellung in der Notaufnahme mit anschließender stationärer Behandlung. Im Krankenhaus zeigte sich, dass der linke Arm und die linke Hand stark angeschwollen waren. Die Pflegekräfte wurden informiert und mein Bruder hat die Auskunft bekommen, dass sich die Ärzte bei der Visite am nächsten Tag den Arm anschauen würden.

Am nächsten Tag wurden Untersuchungen durchgeführt und festgestellt, dass mein Bruder eine Thrombose im linken Arm und sich Eiter gebildet hat.

Es wurde dann der Arzt hinzugezogen, der den Port gelegt hat. Anstatt den Port sofort zu entfernen, hat der Arzt ihn durchgespült und meiner Meinung nach die Keime in das Kreislaufsystem eingebracht.
Mein Bruder wurde wieder aus dem Krankenhaus entlassen.

Als es meinem Bruder zusehends schlechter ging, habe ich ihn zwei Tage später wieder zur Notaufnahme gebracht, zur stationären Aufnahme. Einen Tag später wurde er ins künstliche Koma versetzt und zwei Tage später ist er an einer Blutvergiftung verstorben.

Gut gelaufen:

Keine Angaben

Schlecht gelaufen:

Der Port hätte schon bei der Entzündung entfernt werden müssen und ich verstehe nicht, warum der Arzt den Port stattdessen gespült hat. Wenn der Arzt die vorgegebenen Maßnahmen durchgeführt hätte, wäre mein Bruder noch am Leben.

Verbesserungsvorschläge:

Verantwortungsvoller Umgang mit Patienten und Zeitnehmen für die Patienten. Politisch muss endlich das Gesundheitswesen reformiert werden. Kliniken gehören nicht in die Hände einer gewinnorientierten Aktiengesellschaft, sondern wieder wie früher in staatliche Hand.

Weitere Infos:

Die Familie überlegt sich, Klage einzureichen wegen dieses Behandlungsfehlers mit tödlichem Ausgang. Obwohl die Chancen schlecht stehen, vor Gericht zu gewinnen, denn die Gegenseite hat immer die besseren Anwälte. Es müsste endlich mal ein Gesetz kommen, wo die Beweisführung beim Verursacher liegt und nicht beim Geschädigten oder wie in meinem Fall bei den Angehörigen.

Präventionsmaßnahmen:

Der Fall zeigt, wie wichtig Beharrlichkeit von Patienten und Angehörigen ist, wenn sich Symptome nicht bessern. Wenn sich Patienten bei Beschwerden und Schmerzen nicht ernst genommen fühlen, ist eine klare Kommunikation ihrer Sorgen, Bedenken und Bedürfnisse zu empfehlen. Hierzu haben wir bereits einen ersten Tipp erstellt:  https://mehr-patientensicherheit.de/wp-content/uploads/2024/02/mehrPatientensicherheit_TippsVersicherte_01.pdf Sollten Sie sich trotz der Kommunikation Ihrer Bedenken vom Arzt nicht ernst genommen oder nicht gut aufgehoben fühlen, wäre es zu empfehlen bei Zweifeln, eine Zweitmeinung von einem anderen Arzt einzuholen. Eine sorgfältige Untersuchung bzw. Diagnosestellung ist zentral für die Patientensicherheit. Ihr Fall zeigt, wie wichtig die bereits existierende deutschlandweite Sepsis-Kampagne sowie das (Er-)Kennen der Symptome auf allen Seiten (Patienten, Angehörige, Gesundheitspersonal) ist: https://www.deutschland-erkennt-sepsis.de Von Seiten der Sepsis-Kampagne und dem Aktionsbündnis Patientensicherheit stehen inzwischen sehr anschauliche Leitfäden & Checklisten für Fachpersonal und Patienten/Angehörige zu Sepsis zur Verfügung, deren Verbreitung enorm wichtig ist, um Symptome und Anzeichen einer Sepsis frühzeitig erkennen zu können: Checkliste für Patientinnen/Patienten & Angehörige: https://www.deutschland-erkennt-sepsis.de/wissen-und-informieren/#patienten-angehoerige-interessierte Checklisten für Profis im Gesundheitswesen: https://www.deutschland-erkennt-sepsis.de/was-tun-im-notfall/#sepsis-check https://www.aps-ev.de/wp-content/uploads/2021/02/APS-HE_Sepsis_Personal.pdf

Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt. 

Infos zum Fall:

Perspektive: Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten
Alter: 50-69 Jahre
Art der Einrichtung:sonstiger Bereich, Krankenhaus
Geschlecht: männlich

Vielen herzlichen Dank für Ihren wichtigen Fallbericht!

Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:

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