2026-140
7 Monate nach einer Rezidiv OP verstorben
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Fallbeschreibung:
Ovarialkarzinom: Komplikationen nach Roboter-OP und Tumorprogression
1. Bei der Patientin wurde eine Rezidiv Operation mittels eines DaVinci-Robotersystems in einer Klinik durchgeführt. Postoperativ lag histologisch eine R1-Situation (mikroskopischer Tumorrest) eines low-grade-serösen Ovarialkarzinoms vor.
2. Eine Woche später: Aufgrund einer akuten Komplikation (geplatzte Darmnaht) erfolgte eine chirurgische Notoperation, bei der ein Stoma angelegt wurde.
3. Zwei Wochen nach der Notoperation: Diagnose einer kompletten Rektumstumpf-Insuffizienz.
4. Drei Wochen nach der Diagnose bis sechs Wochen später: Zur Versorgung der Insuffizienz wurde eine endoluminale Vakuumtherapie (Endosponge-Therapie) unter Anschluss der Vivano Tec Pro Vakuumpumpe im rektalen Wundbereich angewendet.
5. Vorfeld (etwa zwei Monate vor den Eingriffen): Wenige Wochen vor den Eingriffen attestierte der Leiter eines Spezialzentrums eines Klinikums, Herr Prof. Dr., der Patientin schriftlich einen „hervorragenden Allgemeinzustand“. Dieser beruhte auf einem aktiven Lebensstil (Sport, gesunde Ernährung, Abstinenz).
6. Fünf Monate nach der R1-Situation: Ein CT einer Klinik sowie ein OP-Bericht der Urologie eines Klinikums dokumentierten nur fünf Monate nach der R1-Situation eine erhebliche und separationstypische Tumorprogression.
7. Am Ende der Behandlung verstarb die Patientin infolge einer Tumorkachexie auf der Palliativstation einer Klinik.
Gut gelaufen:
nichts…
Schlecht gelaufen:
2. Begründung des Verdachts auf einen Behandlungs- und Aufklärungsfehler
A. Missachtung strikter Herstellervorgaben (Kontraindikation)
In der offiziellen Gebrauchsanweisung der eingesetzten Vivano Tec Pro Unterdruckeinheit wird die Unterdruck-Wundtherapie (NPWT) bei malignen Wunden ausdrücklich als Kontraindikation aufgeführt:
„Die Unterdruck-Wundtherapie ist bei malignen Tumorwunden kontraindiziert, da sie mit dem Risiko einer verstärkten Tumorbildung infolge der Unterstützung der Proliferation einhergeht.“
Durch die physikalische Sogwirkung und die Stimulierung des Zellwachstums (Granulation) bestand im direkt an das R1-Zellareal angrenzenden Rektumbereich das manifeste Risiko, das Wachstum der verbliebenen Tumorzellen des Ovarialkarzinoms massiv zu beschleunigen. Der Einsatz entgegen einer expliziten Hersteller-Kontraindikation begründet den Verdacht eines groben Behandlungsfehlers (Abweichung vom Facharztstandard).
B. Verstoß gegen nationale Behandlungsrichtlinien und wissenschaftliche Evidenz
Der Einsatz der Vakuumversiegelungstherapie im malignen Milieu widerspricht den bindenden Vorgaben der Selbstverwaltung im deutschen Gesundheitswesen:
• Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA): In der Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung: „Vakuumversiegelungstherapie von Wunden“ (i.d.F. vom Ereignistag) wird die Anwendung bei malignen Wunden explizit ausgeschlossen beziehungsweise als kontraindiziert bewertet.
• IQWiG-Abschlussbericht: Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen führt die Kontraindikation bei malignen Wunden ebenfalls systematisch auf.
• Bundesverband Medizintechnologie e.V. (BVMed): Der Verband bestätigt unmissverständlich, dass die Therapie nicht angewendet werden darf, wenn malignes Gewebe vorhanden ist, da sie die Proliferation (Zellteilung) fördert.
C. Aufklärungsfehler (Verstoß gegen das Selbstbestimmungsrecht / Art. 2 Abs. 2 GG)
Der Einsatz der Vakuumpumpe erfolgte weder nach Aufklärung der Patientin noch nach Aufklärung des Unterzeichners als Bevollmächtigten über dieses spezifische kanzerogene Risiko. Da es sich bei einer therapeutischen Maßnahme im Bereich einer Kontraindikation um einen hochgradig risikoaffinen Eingriff handelt, wäre eine ausführliche Risikoaufklärung (inklusive des Risikos einer fulminanten Tumorprogression) zwingend erforderlich gewesen, um eine wirksame Einwilligung (Informed Consent) zu erlangen. Mangels Aufklärung war die Behandlung rechtswidrig.
Verbesserungsvorschläge:
Die behandelnden Ärzte dieser öffentlich rechtlichen Klinik gehören Ihres Amtes enthoben.
Weitere Infos:
Wenn mir die Entscheidung der Gutachterkommission der Ärztekammer vorliegt und einen groben Behandlungsfehler attestiert, werde ich die zuständige Staatsanwaltschaft um Ermittlungen wegen fahrlässiger Tötung ersuchen.
Präventionsmaßnahmen:
Was in solchen Situationen passieren kann
Der Verlust eines nahestehenden Menschen nach einer schweren Erkrankung und mehreren aufeinanderfolgenden Komplikationen ist eine außerordentlich belastende Erfahrung. Wenn Angehörige dabei den Eindruck gewinnen, dass bestimmte Behandlungsentscheidungen möglicherweise nicht dem gebotenen Standard entsprachen, kann das zusätzlich zu Schmerz und Trauer auch das Gefühl von Hilflosigkeit und Unverständnis auslösen.
In Fällen wie diesem – mit einer Abfolge schwerwiegender Komplikationen nach einer onkologischen Operation (einer Operation wegen eines Rückfalls einer Krebserkrankung) – stehen Betroffene und Angehörige häufig vor komplexen medizinischen Zusammenhängen, die sich von außen nur schwer einordnen lassen. Für Außenstehende war in dieser akuten Behandlungssituation kein realistischer Spielraum zum Eingreifen vorhanden – das ist wichtig anzuerkennen.
Was Angehörige oder Begleitpersonen tun können
Wenn Angehörige nach dem Tod einer nahestehenden Person Fragen zur Behandlung haben oder den Verdacht hegen, dass etwas nicht dem medizinischen Standard entsprach, gibt es Wege, diese Fragen zu klären und Unterstützung zu finden.
- Es ist möglich, die vollständigen Behandlungsunterlagen und Krankenakten anzufordern. Als Erbin oder Erbe bzw. mit einer Vorsorgevollmacht oder einem Erbschein besteht ein rechtlicher Anspruch auf Einsicht. Diese Unterlagen bilden die Grundlage für jede weitere Prüfung.
- Eine unabhängige medizinische Zweitmeinung kann eingeholt werden – etwa durch eine Gutachterstelle. Die Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen der Ärztekammern prüfen kostenlos, ob ein Behandlungsfehler vorliegen könnte. Das Verfahren ist außergerichtlich und unverbindlich.
- Angehörige können sich rechtlich beraten lassen, zum Beispiel durch auf Medizinrecht spezialisierte Anwältinnen und Anwälte. Eine erste Orientierung bietet auch die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) unter 0800 011 77 22 (kostenfrei).
- Es ist möglich, den Fall – wie hier geschehen – anonym bei einem Patientensicherheitsportal zu melden. Das trägt dazu bei, dass andere Patient:innen von ähnlichen Situationen erfahren und sich besser informieren können.
Für die Zukunft: Was sich vorbereiten lässt
- Bei onkologischen Erkrankungen (Krebserkrankungen) kann bereits im Vorfeld einer Operation eine Vertrauensperson als Begleitperson und Ansprechpartner für das medizinische Team benannt werden – idealerweise schriftlich und mit einer Vorsorgevollmacht.
- Es ist möglich, das Behandlungsteam gezielt nach bekannten Risiken und Kontraindikationen (das sind medizinische Umstände, bei denen ein Mittel oder ein Verfahren nicht angewendet werden darf) einer geplanten Therapie zu fragen – auch bei ergänzenden Maßnahmen wie Wundversorgungsverfahren.
- Eine hilfreiche Frage vor jedem Eingriff kann sein: „Gibt es bei meiner Grunderkrankung besondere Einschränkungen für dieses Verfahren?“ – das eröffnet ein Gespräch über mögliche Wechselwirkungen zwischen Behandlungsmaßnahmen.
- Informationen über geplante Maßnahmen lassen sich schriftlich festhalten oder nach der Aufklärung zusammenfassen lassen, damit Fragen in Ruhe besprochen werden können.
Sie sind nicht allein
Die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) bietet kostenlose, neutrale Unterstützung für Betroffene und Angehörige – auch bei Fragen zu möglichen Behandlungsfehlern und zu Ihren Rechten als Angehörige.
Weitere Informationen, Erfahrungsberichte und Hinweise zur Patientensicherheit finden Sie auf mehr-patientensicherheit.de – dort können Sie auch eigene Erlebnisse anonym melden und damit zur Verbesserung der Versorgung für andere beitragen.
Infos zum Fall:
Perspektive: Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten
Alter: 50-69 Jahre
Art der Einrichtung:Normalstation, Operationssaal, Krankenhaus
Geschlecht: weiblich
Vielen herzlichen Dank für Ihren wichtigen Fallbericht!
Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:
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