2024-1495
Keimbefall nach Wirbelsäulen-OP und unkooperativer Umgang mit Patienten
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Fallbeschreibung:
Wundinfektion nach Wirbelsäulen-OP: Sicherheitslücken im Krankenhaus
Ich war im Krankenhaus zu einer OP im Bereich der Wirbelsäule BW/LW/SW. Dort wurden insgesamt 4 Cages eingesetzt. Während der OP wurde ein Blutverlust von 500 ml angegeben. Während der OP wurde zusätzlich ein venöser Zugang auf dem rechten Fußrücken gesetzt.
Trotz vorheriger Darstellung durch meine Person, vor Beginn der Narkose, das der eine Fuß durch eine Tumorresektion geschädigt ist. Danach hat eine schlechte Wundheilung eingesetzt, wodurch eine nachfolge OP notwendig wurde.
Dabei wurde der Bereich um die Wirbelsäule gespült und Gewebeproben entnommen. Aus der Bakterien Kultur wurde dann festgestellt, dass ich von 2 verschiedenen Keimen der Art Streptococcus constellatus sowie Staphylococcus epidermidis besiedelt war. als Therapeutikum wurde eine Ambiose mit Vancomyzin gestartet.
Zum Zeitpunkt der Aufnahme war ich frei von Erregern. Ich wurde nach der Wirbelsäulen OP auf eine Orthopädische Station verbracht wo man sich angemessen um mich gekümmert hat. Da ich Typ II Diabetis bin aber nicht spritzen muss wurde vom Personal regelmäßig mein Blutzucker überprüft. Auch wurde sich regelhaft um die Wundversorgung gekümmert.
Nach der 2. OP wurde ich auf eine andere Station verlegt. Auf dieser wurde sich nicht regelhaft um die Wundversorgung gekümmert (mit Ausnahme einzelner Pflegekräfte). Auch wurde der Blutzucker nicht kontrolliert, obwohl in der Akte wie auch auf dem Patientenschild am Bett darauf hingewiesen wurde Diabetis Mellitus Typ II. Ich wurde auch nicht darauf hingewiesen, dass ich mich selbständig um eine Blutzuckerkontrolle bemühen muss.
Mir sind dann auch bei der Medikamenten aufgefallen. dads sich andere Tabletten als sonst befanden. Eine Auskunft durch das Pflegepersonal wurde nur Zähneknierschend und Unwillig gegeben. Für die Wundversorgung durch das Pflegepersonal wurde bestimmtes Verbandmaterial benötigt, um die nässende Wunde zu versorgen, welches aber im Krankenhaus nicht zur Verfügung gestellt wurde.
An einem Vormittag wurde mir eine Infusion auf den Nachttisch gestellt die weder mit dem Inhalt, noch mit meinem Namen beschriftet war. In der Infusionslösung befand sich ein roter flockiger Inhalt der weder in der Infusion noch vorher richtig gelöst wurde. Zum Glück wurde diese Infusion dann zurückgenommen mit dem Kommentar ist nicht für sie bestimmt und durch die angeordnete Ambiose ersetzt.
Von den Ärzten angeordnete Maßnahmen wurden vom Pflegepersonal nicht umgesetzt. So ordnete der Arzt an meinem Bett zur Anwesenden Pflegekraft an machen sie einen Druckverband auf dem Wundbereich der Wirbelsäule. Durchgeführt wurde lediglich eine Keimarme Abdeckung des Narbenbereich mit einem Pflaster. Auf meinem Hinweis das ist kein Druckverband wurde lediglich gesagt dafür habe ich jetzt keine Zeit.
Da ich auch Raucherin bin hatte ich schwerlich Möglichkeit, bedingt durch die OP an der Wirbelsäule und dem Keimbefall was zu einem Nässen der Wunde geführt hat, einen entsprechenden Raucherbereich aufzusuchen. Ich bat deswegen um ein Nikotinpflaster, was vom Pflegepersonal abgelehnt wurde mit der Begründung haben wir hier nicht. Als ich die Bitte dem OP Assistierten Arzt vorgetragen habe sicherte er mir dies zu.
Darauf kam dann eine Pflegekraft Wutentbrannt ins Zimmer um mir ein Nikotinpflaster zu verabreichen. Während des ganzen Aufenthalts auf der 2. Station wurde auch mein Bett nicht neu bezogen trotzdem sich Sekret von der Wundabsonderung verteilt hat. Der Stationsassistenzarzt erklärte mir dann das es wohl zu einer 3. OP kommen würde da die Wunde weiterhin Sekret absondert. Er versicherte mir auch, dass am Wochenende jeden Tag ein Arzt da sein würde um sich um die Wunde zu kümmern. Dies wurde nicht eingehalten.
Sonntagnacht wurde ich kaltschweißig geweckt mit einem unguten Gefühl die Nachtpflegekraft stellte an jedem Arm einen anderen Blutdruck fest. Ein Alarmierter Arzt meinet nur lapidar ich soll mich nicht so Anstellen, über die Kaltschweißigkeit hat er kein weiteres Wort verloren.
Nachdem ich mich seelisch und auch körperlich auf die 3. OP vorbereitet hatte kam dann der Stationsassistenzart am Montagmorgen ohne noch ein weiteres Wort über die 3. OP zu verlieren. An diesem Punkt beschloss ich dem Treiben ein Ende zu setzen und mich selbst zu entlassen.
Darauf begann der Stationsassistenzarzt in Aktion zu verfallen und verschiedene Möglichkeiten zu dozieren über mögliche Maßnahmen. Die ich aber dankend ablehnte. Er behielt mich dann noch bis zum frühen Nachmittag auf Station, bevor er der Entlassung zustimmte. Bis zum heutigen Tag sind die Anästhesieberichte bei der Operationen unauffindbar. Eine Kopie der beiden Operationsberichte wurde auf Anforderung ausgehändigt
Gut gelaufen:
Die OP mit dem Anbringen der Cages war ein voller Erfolg für mich. Nach der OP begann sich die vor der OP bestandenen Symptome zurück u bilden.
Schlecht gelaufen:
Die Art und Weise wie das ärztliche Personal, wie auch das Pflegepersonal mit Patienten umgeht, war äußerst fragwürdig.
Verbesserungsvorschläge:
Hoffen, dass ein Bericht über das Versagen des Pflegepersonals und die mangelhafte Betreuung an die PDL dazu führt, dass man sich damit befasst.
Weitere Infos:
Keine Angaben
Präventionsmaßnahmen:
Was in solchen Situationen passieren kann
Ein Krankenhausaufenthalt mit mehreren Operationen ist körperlich und seelisch eine enorme Belastung – besonders dann, wenn zusätzliche Komplikationen auftreten und man das Gefühl hat, mit seinen Anliegen nicht gehört zu werden. Situationen wie diese, in denen verschiedene Versorgungslücken gleichzeitig auftreten, sind für Betroffene außerordentlich belastend und können das Vertrauen in die Behandlung stark erschüttern.
In diesem Fall traten nach einer Wirbelsäulenoperation Wundheilungsstörungen und ein Keimbefall (die Besiedlung mit Bakterien) auf, die weitere Eingriffe notwendig machten. Auf der zweiten Station blieben mehrere medizinisch relevante Informationen – darunter eine bekannte Zuckererkrankung (Diabetes mellitus Typ II) – im Versorgungsalltag unberücksichtigt. Hinzu kamen Kommunikationsprobleme und nicht umgesetzte ärztliche Anordnungen, die die Situation für die Patientin zunehmend schwierig machten.
Was in einer ähnlichen Situation helfen kann
Wer möchte, kann in ähnlichen Situationen eigene Möglichkeiten nutzen, um auf die eigene Versorgung aufmerksam zu machen – auch wenn das in einem geschwächten Zustand nicht immer leichtfällt.
- Wichtige Vorerkrankungen aktiv ansprechen: Bei einem Stationswechsel ist es möglich, das neue Pflegepersonal noch einmal direkt auf bestehende Erkrankungen hinzuweisen – zum Beispiel: „Ich habe Diabetes Typ II. Bitte achten Sie darauf, dass mein Blutzucker regelmäßig kontrolliert wird.“ Das kann helfen, auch wenn diese Information bereits in der Akte steht.
- Unbekannte Medikamente oder Infusionen hinterfragen: Wenn Medikamente oder eine Infusion (Flüssigkeit, die direkt in eine Vene gegeben wird) unbekannt wirken oder verändert aussehen, ist es möglich, eine Erklärung einzufordern: „Können Sie mir bitte sagen, was in dieser Infusion ist und ob sie für mich bestimmt ist?“ Das Zurückhalten einer solchen Frage ist nie falsch – es geht um die eigene Sicherheit.
- Anordnungen nachfragen lassen: Wenn eine Pflegemaßnahme anders durchgeführt wird als zuvor besprochen oder ärztlich angeordnet, ist es möglich, ruhig nachzufragen: „Der Arzt hat einen Druckverband angeordnet – ist das dasselbe wie das, was gerade gemacht wurde?“
- Den Patientenfürsprecher oder die Beschwerdestelle einschalten: Die meisten Krankenhäuser haben eine unabhängige Anlaufstelle für Patientenanliegen – oft „Patientenfürsprecher:in“ oder „Beschwerdemanagement“ genannt. Deren Aufgabe ist es, in schwierigen Situationen zu vermitteln. Eine Kontaktaufnahme ist jederzeit möglich, auch von Angehörigen im Namen der betroffenen Person.
Worauf Sie achten können
- Bei einem Stationswechsel kann es hilfreich sein, sich kurz beim neuen Team vorzustellen und auf Besonderheiten der eigenen Versorgung hinzuweisen – auch wenn das bereits dokumentiert ist.
- Infusionen und Medikamente dürfen immer auf Korrektheit geprüft werden: Name, Inhalt und Aussehen. Eine unbeschriftete oder verändert aussehende Infusion ist ein Grund zum Nachfragen.
- Wer sich körperlich nicht in der Lage fühlt, selbst zu kommunizieren, kann eine Vertrauensperson bitten, diese Aufgabe zu übernehmen – das ist ausdrücklich möglich.
- Nach der Entlassung besteht ein Anspruch auf Einsicht in die eigene Patientenakte sowie auf Kopien der Behandlungsunterlagen – einschließlich Operationsberichten und Narkoseprotokollen (Anästhesieberichten). Werden Unterlagen nicht herausgegeben, ist eine Beratung durch die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) möglich.
Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt.
Infos zum Fall:
Perspektive: Patientin oder Patient
Alter: 50-69 Jahre
Art der Einrichtung:Operationssaal, sonstiger Bereich, Krankenhaus
Geschlecht: weiblich
Vielen herzlichen Dank für Ihren wichtigen Fallbericht!
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