2025-151
Septischer Schock infolge einer Infektion der Lunge
Dieser Fall hilft die Patientensicherheit für alle zu verbessern. Sie möchten ebenfalls einen Fall melden? Zum Meldeformular
Meine Lebensgefährtin wurde mit akuter Herzinsuffizienz vom Bereitschaftsarzt in ein Krankenhaus eingeliefert. Da sie dort, wie bei jedem Krankenhausaufenthalt, leicht verwirrt erschien kam sie nicht wunschgemäß wieder in die Kardiologie, sondern in die Neurologie.
Hier erhielt sie, obwohl sie nie etwas mit Epilepsie zu tun hatte, unter Missachtung der Leitlinie Erster epileptischer Anfall und Epilepsien im höheren Lebensalter klandestin eine hochdosierte EpilepsieTherapie mit zwei Antiepileptika. Unter dieser Therapie wurde sie extrem müde, sie öffnete auch am Tage nicht mehr die Augen und konnte nicht mehr deutlich sprechen.
Als ihr eines Nachts unter dem Verdacht eines Status epilepticus 4mg Lorazepam und 1 g Levetiracetam injiziert wurden fand man sie am Morgen mit einem GCS 3 vor.
Nach mehr als dreiwöchigem Aufenthalt auf der ITS wurde unter Missachtung der Leitlinie Prolongiertes Weaning klandestin die bis dahin geblockte TK entfernt.
Wenige Stunden später trat Herzstillstand und Hirntod ein.
Todesursache: Septischer Schock infolge einer Aspirationspneumonie.
Einen nahestehenden Menschen so zu verlieren, ist ein tiefer Einschnitt – und der Schmerz wiegt noch schwerer, wenn Angehörige das Gefühl haben, dass Entscheidungen ohne ihr Wissen oder gegen den Willen der Betroffenen getroffen wurden. Solche Erfahrungen zeigen, wie wichtig es ist, dass Angehörige in der Lage sind, eine aktive Rolle in der Begleitung und Vertretung von Patient:innen zu übernehmen.
In diesem Fall war die betroffene Patientin durch ihre Grunderkrankung und die zunehmende Beeinträchtigung ihres Bewusstseinszustands nicht in der Lage, ihre Interessen selbst zu vertreten. Der Spielraum, eigene Entscheidungen einzubringen oder Rückfragen zu stellen, war für sie deutlich eingeschränkt oder nicht vorhanden – das ist wichtig anzuerkennen.
Wenn eine nahestehende Person nicht mehr selbst für sich sprechen kann, können Angehörige eine wichtige Brückenfunktion übernehmen – sowohl als Informationsquelle für das Behandlungsteam als auch als Fürsprecher:innen der Betroffenen.
Wer nach einem belastenden Krankenhausaufenthalt Fragen hat oder Unterstützung sucht, kann sich an die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) wenden – kostenlos, anonym und in mehreren Sprachen. Auf mehr-patientensicherheit.de ist es zudem möglich, eigene Erfahrungen zu melden und damit dazu beizutragen, dass ähnliche Situationen in Zukunft besser erkannt werden.
Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt.
Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:
Schwere Sepsis zunächst nicht erkannt: Ein CIRS-Fall zeigt, wie wichtig das Bestehen auf stationärer Behandlung sein kann. Lesen Sie, was dabei zählte.
Fall lesen →Eine Medizinstudentin überlebt eine Urosepsis – doch die Diagnose kommt fast zu spät. Ihr Bericht zeigt, wie wichtig frühes Erkennen von Sepsis ist.
Fall lesen →Zweimal beim Hausarzt, keine Untersuchung – dann Sepsis und Vorhofflimmern. Dieser Fall zeigt, wie wichtig frühes Erkennen von Warnsignalen ist.
Fall lesen →Nach MRT-Untersuchung mit Kontrastmittel entwickelte ein Patient einen Abszess und Sepsis. Erfahren Sie, was geschah und was daraus gelernt werden kann.
Fall lesen →Ein Patient wird nach Nierenstein-OP trotz Warnsymptomen entlassen – und kehrt mit lebensbedrohlicher Urosepsis zurück. Was dieser Fall lehrt.
Fall lesen →Fünf Tage ohne Diagnose: Wie eine übersehene Blinddarmperforation bei einem 38-Jährigen zur lebensbedrohlichen Sepsis führte – und was daraus zu lernen ist.
Fall lesen →Eine Patientin erlebt nach Blasenbiopsie einen Krankenhausinfekt mit schwerer Sepsis. Wie fehlende Dokumentation und Kommunikation die Behandlung gefährdeten.
Fall lesen →Ein Nierenstein führte zu lebensbedrohlicher Urosepsis. Dieser CIRS-Fall zeigt, wie verzögerte Verlegung die Patientensicherheit gefährden kann.
Fall lesen →Nach einer Dickdarmoperation entwickelten sich Anastomosen-Insuffizienz und Sepsis. Ein CIRS-Fall über Komplikationen und die Wichtigkeit frühzeitiger Erkennung.
Fall lesen →Ein Port entzündet sich, Thrombose und Eiter werden spät erkannt – ein Patient stirbt an Sepsis. Dieser CIRS-Fall zeigt, worauf es ankommen kann.
Fall lesen →
Die Betriebskrankenkassen:
Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Patient:innen und Angehörige,
Vielen Dank für Ihre wichtigen Meldungen. Unser System ist aufgrund der zahlreichen Eingänge im Moment an der Belastungsgrenze. Es ist daher zur Zeit nicht möglich, eine Meldung abzugeben. Wir arbeiten daran, das Problem zu lösen. Bitte versuchen Sie es in wenigen Stunden wieder.
Vielen Dank für Ihr Verständnis, Ihr Mehr-Patientensicherheit-Team