Icon Mehr-Patientensicherheit
2025-151

Septischer Schock infolge einer Infektion der Lunge

Dieser Fall hilft die Patientensicherheit für alle zu verbessern. Sie möchten ebenfalls einen Fall melden? Zum Meldeformular

Fallbeschreibung:

Aspirationspneumonie nach Fehlbehandlung: CIRS-Fall

Meine Lebensgefährtin wurde mit akuter Herzinsuffizienz vom Bereitschaftsarzt in ein Krankenhaus eingeliefert. Da sie dort, wie bei jedem Krankenhausaufenthalt, leicht verwirrt erschien kam sie nicht wunschgemäß wieder in die Kardiologie, sondern in die Neurologie.

Hier erhielt sie, obwohl sie nie etwas mit Epilepsie zu tun hatte, unter Missachtung der Leitlinie Erster epileptischer Anfall und Epilepsien im höheren Lebensalter klandestin eine hochdosierte EpilepsieTherapie mit zwei Antiepileptika. Unter dieser Therapie wurde sie extrem müde, sie öffnete auch am Tage nicht mehr die Augen und konnte nicht mehr deutlich sprechen.

Als ihr eines Nachts unter dem Verdacht eines Status epilepticus 4mg Lorazepam und 1 g Levetiracetam injiziert wurden fand man sie am Morgen mit einem GCS 3 vor.
Nach mehr als dreiwöchigem Aufenthalt auf der ITS wurde unter Missachtung der Leitlinie Prolongiertes Weaning klandestin die bis dahin geblockte TK entfernt.
Wenige Stunden später trat Herzstillstand und Hirntod ein.

Todesursache: Septischer Schock infolge einer Aspirationspneumonie.

Gut gelaufen:

Keine Angaben

Schlecht gelaufen:

Verbesserungsvorschläge:

Keine Angaben

Weitere Infos:

Keine Angaben

Präventionsmaßnahmen:

Was in solchen Situationen passieren kann

Einen nahestehenden Menschen so zu verlieren, ist ein tiefer Einschnitt – und der Schmerz wiegt noch schwerer, wenn Angehörige das Gefühl haben, dass Entscheidungen ohne ihr Wissen oder gegen den Willen der Betroffenen getroffen wurden. Solche Erfahrungen zeigen, wie wichtig es ist, dass Angehörige in der Lage sind, eine aktive Rolle in der Begleitung und Vertretung von Patient:innen zu übernehmen.

In diesem Fall war die betroffene Patientin durch ihre Grunderkrankung und die zunehmende Beeinträchtigung ihres Bewusstseinszustands nicht in der Lage, ihre Interessen selbst zu vertreten. Der Spielraum, eigene Entscheidungen einzubringen oder Rückfragen zu stellen, war für sie deutlich eingeschränkt oder nicht vorhanden – das ist wichtig anzuerkennen.

Was Angehörige oder Begleitpersonen tun können

Wenn eine nahestehende Person nicht mehr selbst für sich sprechen kann, können Angehörige eine wichtige Brückenfunktion übernehmen – sowohl als Informationsquelle für das Behandlungsteam als auch als Fürsprecher:innen der Betroffenen.

  • Informationen zur Krankengeschichte aktiv einbringen: Angehörige können dem Behandlungsteam gezielt mitteilen, welche Vorerkrankungen bekannt sind und welche Diagnosen bisher nicht gestellt wurden – zum Beispiel: „Sie hatte bisher keine Epilepsie und ist dafür auch nie behandelt worden.“ Solche Hinweise können dazu beitragen, dass die Vorgeschichte in Diagnose und Therapie berücksichtigt wird.
  • Veränderungen im Zustand ansprechen: Wenn eine Patient:in unter einer Behandlung erkennbar schlechter wird – zum Beispiel gar nicht mehr aufwacht, kaum noch spricht oder keine Reaktion mehr zeigt – ist es möglich, dies direkt und konkret anzusprechen: „Ich bemerke, dass sie sich seit Beginn dieser Medikamente stark verändert hat. Kann das mit der Therapie zusammenhängen?“
  • Eine Bezugsperson im Behandlungsteam benennen: Es kann hilfreich sein, gezielt nach einer festen Ansprechperson – zum Beispiel der zuständigen Stationsärztin oder dem Stationsarzt – zu fragen, um Informationen gebündelt zu erhalten und Beobachtungen verlässlich weitergeben zu können.
  • Einbeziehung in wichtige Entscheidungen einfordern: Angehörige mit einer rechtlichen Vertretungsvollmacht (z. B. Vorsorgevollmacht) haben das Recht, an wesentlichen medizinischen Entscheidungen beteiligt zu werden. Auch ohne formelle Vollmacht ist es möglich, bei schwerwiegenden Maßnahmen um ein Gespräch und eine Erklärung zu bitten.

Für die Zukunft: Was sich vorbereiten lässt

  • Eine Vorsorgevollmacht (rechtliche Vertretung bei Entscheidungsunfähigkeit) und eine Patientenverfügung (schriftlich festgehaltene Behandlungswünsche) können im Vorfeld verfasst und sicher aufbewahrt werden – idealerweise mit Registrierung beim Zentralen Vorsorgeregister der Bundesnotarkammer.
  • Eine Notfallkarte oder ein Notfallausweis mit den wichtigsten Diagnosen, Medikamenten und bekannten Unverträglichkeiten kann im Portemonnaie mitgeführt werden und ist im Ernstfall für das Behandlungsteam sofort zugänglich.
  • Im Falle eines Krankenhausaufenthalts ist es möglich, frühzeitig eine Begleitperson zu benennen, die über die Situation informiert ist und als Ansprechpartner:in für das Team zur Verfügung steht.
  • Wenn Angehörige das Gefühl haben, mit Beobachtungen oder Fragen nicht gehört zu werden, ist es möglich, den Patientenfürsprecher oder die Patientenfürsprecherin des Krankenhauses hinzuzuziehen – eine unabhängige Person, die gesetzlich in vielen Kliniken verankert ist und vermitteln kann.

Sie sind nicht allein

Wer nach einem belastenden Krankenhausaufenthalt Fragen hat oder Unterstützung sucht, kann sich an die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) wenden – kostenlos, anonym und in mehreren Sprachen. Auf mehr-patientensicherheit.de ist es zudem möglich, eigene Erfahrungen zu melden und damit dazu beizutragen, dass ähnliche Situationen in Zukunft besser erkannt werden.

Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt. 

Infos zum Fall:

Perspektive: Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten
Alter: 70-79 Jahre
Art der Einrichtung:Krankenhaus, sonstiger Bereich
Geschlecht: weiblich

Vielen herzlichen Dank für Ihren wichtigen Fallbericht!

Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:

Icon Pfeil nach unten

Wählen Sie eines der anderen Themen

Wählen Sie das Thema aus, das zu Ihrem Fall am besten passt oder über welches Sie weitere Informationen und berteits veröffentlichte Fälle lesen möchten. Alternativ können Sie Ihren Fall auch direkt über das Meldeformular berichten.
Ersatzkassen des vdek

Die Betriebskrankenkassen:

Wichtige Mitteilung:

Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Patient:innen und Angehörige,

Vielen Dank für Ihre wichtigen Meldungen. Unser System ist aufgrund der zahlreichen Eingänge im Moment an der Belastungsgrenze. Es ist daher zur Zeit nicht möglich, eine Meldung abzugeben. Wir arbeiten daran, das Problem zu lösen. Bitte versuchen Sie es in wenigen Stunden wieder.

Vielen Dank für Ihr Verständnis, Ihr Mehr-Patientensicherheit-Team