2025-139
Umfassende Fehler kombiniert mit unzureichender Behandlung, Pflege und Kommunikation
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Fallbeschreibung:
Patientensicherheit: Fehler bei Versorgung und Kommunikation
Mein Vater suchte aufgrund einer akuten inneren Blutung die Notaufnahme eines regionalen Krankenhauses auf, auf Anraten seines Hausarztes. Dort wurde die Problematik nicht erkannt, er wurde unzureichend behandelt und erst am Folgetag, nach erneutem Aufsuchen des Hausarztes, aufgenommen.
Erst zwei Tage später wurde die Blutung gestoppt, eine Bluttransfusion fand nicht statt. Mein Vater wurde mit kritischen Hämoglobinwerten nach Hause entlassen, wo er zusammenbrach. Daraufhin wurde er in eine andere Klinik eingeliefert, wo er eine Bluttransfusion erhielt.
In Folge dieser Ereignisse fiel mein bis dahin leicht dementer Vater in ein dementes Delir. Allerdings nahmen die Ärzte, trotz mehrfacher Intervention meinerseits, den Zustand als Folge der bereits bestehenden Demenz an. In der Klinik verschwand meine Vorsorgevollmacht, die Ärzte setzten eigenmächtig und ohne Selbst- oder Fremdgefährdung Neuroleptika an, ohne dies mit mir zu besprechen. Auch weitere Medikationsentscheidungen wurden ohne Rücksprache mit mir als gesetzlicher Vertreterin getroffen.
Auch in der Pflege geschahen massive Fehler: Einmal fand ich meinen Vater bei herbstlichen Temperaturen ohne Bettdecke und bei geöffnetem Fenster vor. Erst nach mehr als 30 Minuten und mehrfacher Nachfrage meinerseits wurde hier Abhilfe geschaffen. Mehrfach haben wir auch erlebt, dass meinem vollständig hilfebedürftigen Vater das Essen nur hingestellt und unangetastet wieder abgeräumt wurde, obwohl er nicht selbständig essen konnte. Mobilisierung fand nur lückenhaft statt, obwohl diese auf dem Behandlungsplan stand.
Wunde Stellen im Intimbereich sowie durch Wundliegen bestanden tagelang und wurden erst auf meinen Hinweis hin behandelt. Auch dass der Katheter schon länger verschlossen war, musste ich als medizinischer Laie selbst erkennen. Das Pflegepersonal war erst nach mehrfacher Aufforderung zur Intervention bereit, ein Arzt wurde trotz offenkundiger Infektionsgefahr nicht verständigt, wohl deshalb, weil mein Vater zu diesem Zeitpunkt als Übergangspflegefall geführt wurde.
Gleichzeitig wurde hier offenkundig, dass die Pflege fälschlicherweise davon ausgegangen war, mein Vater würde noch in die Visite mit einbezogen. Auch hier musste ich als Außenstehende ohne vertieften Einblick in die Abläufe selbst erkennen, dass Fehler in den Prozessen zu einer mangelhaften Versorgung meines Vaters führten. Mehrfach wurden mir als gesetzlicher Vertreterin dringende Arztgespräche verwehrt, in der Regel mit dem Hinweis auf Unterbesetzung.
In der Klinik zog sich mein Vater zusätzlich zu den bestehenden Erkrankungen eine Lungenentzündung zu. Auf der Überwachungsstation, auf die er zwischenzeitlich verlegt wurde, fiel eine mangelnde Überwachung auf. So wurde beispielsweise über einen Zeitraum von fast einer Stunde nicht bemerkt, dass mein Vater gar nicht mehr an den Monitor angeschlossen war. Zudem war die zuständige Pflegekraft zusätzlich in der Notaufnahme eingesetzt, sodass sie gar keine Möglichkeit hatte, ihre Rolle angemessen wahrzunehmen.
Als die Entlassung Anstand, war der Sozialdienst zunächst gar nicht erreichbar. Danach wurde uns geraten, selbst nach einem Platz im Pflegeheim zu suchen, da Angehörige dort in der Regel mehr Gehör fänden als der Sozialdienst. Letztlich habe ich das komplette Entlassmanagement selbst übernommen.
Gut gelaufen:
Einzelne Pflegekräfte haben trotz der von ihren KollegInnen beschriebenen Überlastung sowohl pflegerisch als auch in der Kommunikation mit uns als Angehörigen dafür gesorgt, dass wir meinen Vater und uns gut aufgehoben sahen.
Schlecht gelaufen:
Sowohl die Kommunikation als auch die Pflege als auch die medizinische Behandlung. Die positiven Aspekte erscheinen in der beschriebenen Situation als besondere Leistung einzelner Personen.
Verbesserungsvorschläge:
Strukturen, Management und Prozesse, mehr Personal, fachliche und pflegerische Kompetenz der Pflegepersonen, Kommunikationskompetenz sowohl des Pflege- als auch des ärztlichen Personals
Weitere Infos:
Selbst mir als erfahrener Sozialpädagogin mit viel Erfahrung in der Begleitung Krisenhafter Fälle fehlen die Worte für das, was ich in diesen Kliniken erlebt habe.
Präventionsmaßnahmen:
Was in solchen Situationen passieren kann
Wenn ein schwer kranker Mensch nicht mehr für sich selbst sprechen kann, übernehmen Angehörige eine außerordentlich belastende Rolle – als Fürsprecherin oder Fürsprecher, Beobachterin oder Beobachter und manchmal als einzige kontinuierliche Instanz, die den Betroffenen wirklich kennt. Fälle wie dieser zeigen, wie viele verschiedene Bereiche gleichzeitig betroffen sein können: die medizinische Behandlung, die pflegerische Versorgung und die Kommunikation zwischen Klinik und Angehörigen.
In einer solchen Situation gab es für den Patienten selbst keinen realistischen Spielraum zum Eingreifen – das ist wichtig anzuerkennen. Schwere Blutung, Delir (ein vorübergehender Verwirrtheitszustand, der durch körperliche Erkrankungen ausgelöst werden kann) und bestehende Demenz machen eigenständiges Handeln unmöglich. Die Verantwortung lag damit vollständig bei den behandelnden Einrichtungen – und bei der Angehörigen, die diese Verantwortung unter schwierigsten Bedingungen wahrgenommen hat.
Was Angehörige oder Begleitpersonen tun können
Wer einen Menschen in einer ähnlichen Situation begleitet, kann auf verschiedene Möglichkeiten zurückgreifen, um die Versorgung aktiv zu beobachten und Anliegen einzubringen:
- Veränderungen beim Patienten oder bei der Patientin dokumentieren: Es kann hilfreich sein, auffällige Veränderungen im Verhalten oder Zustand schriftlich festzuhalten – mit Datum, Uhrzeit und einer kurzen Beschreibung. Diese Aufzeichnungen können in Gesprächen mit dem Behandlungsteam als konkreter Anhaltspunkt dienen. Eine mögliche Formulierung: „Ich habe bemerkt, dass mein Vater seit gestern deutlich verwirrter wirkt als noch vor der Aufnahme – kann das an etwas Bestimmtem liegen?“
- Den Rechtsstatus als gesetzliche Vertretung aktiv kommunizieren: Liegt eine Vorsorgevollmacht (ein Dokument, das eine Person bevollmächtigt, im Krankheitsfall rechtlich für eine andere Person zu handeln) vor, ist es möglich, eine beglaubigte Kopie mitzubringen und beim Pflegepersonal sowie der ärztlichen Leitung explizit darauf hinzuweisen, dass Behandlungsentscheidungen mit der bevollmächtigten Person abzustimmen sind. Das Original kann zu Hause aufbewahrt bleiben.
- Konkrete Pflegebeobachtungen ansprechen: Beobachtungen wie fehlende Nahrungsaufnahme, Wunden oder technische Probleme (etwa ein verschlossener Katheter) lassen sich direkt beim Pflegepersonal ansprechen. Bleibt eine Reaktion aus, ist es möglich, die Stationsleitung oder den ärztlichen Dienst hinzuzuziehen.
- Den Sozialdienst frühzeitig einbeziehen: Der Sozialdienst eines Krankenhauses kann bei der Entlassungsplanung und der Vermittlung von Pflegeplätzen unterstützen. Es ist möglich, bereits während des Aufenthalts – nicht erst kurz vor der Entlassung – um ein erstes Gespräch zu bitten.
Für die Zukunft: Was sich vorbereiten lässt
- Eine Vorsorgevollmacht und gegebenenfalls eine Betreuungsverfügung erstellen und mehrfach kopieren – eine Kopie kann beim behandelnden Krankenhaus hinterlegt, eine weitere bei einer Vertrauensperson aufbewahrt werden.
- Wichtige medizinische Informationen – bestehende Erkrankungen, Medikamente, Allergien, bekannte Besonderheiten wie eine Demenzerkrankung – schriftlich zusammenstellen und im Notfall mitführen. Das erleichtert dem Behandlungsteam eine vollständige Einschätzung.
- Im Fall einer Demenzerkrankung kann vorab mit dem Hausarzt oder der Hausärztin besprochen werden, welche Krankenhäuser oder Abteilungen Erfahrung in der Versorgung demenzkranker Menschen haben – das ist ein mögliches Kriterium bei der Wahl der Einrichtung.
- Wenn ein Krankenhausaufenthalt absehbar ist, kann frühzeitig geklärt werden, wer als Ansprechperson für das Team benannt wird und wie Erreichbarkeit sichergestellt werden kann – zum Beispiel durch eine zweite bevollmächtigte Person.
Sie sind nicht allein
Die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) bietet kostenlose Beratung für Patient:innen und Angehörige an – auch wenn es darum geht, Erlebnisse einzuordnen oder nächste Schritte zu klären. Auf mehr-patientensicherheit.de ist es außerdem möglich, Erfahrungen wie diese anonym zu schildern, damit andere davon lernen können.
Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt.
Infos zum Fall:
Perspektive: Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten
Alter: 80+ Jahre
Art der Einrichtung:Normalstation, Krankenhaus
Geschlecht: männlich
Vielen herzlichen Dank für Ihren wichtigen Fallbericht!
Jeder einzelne Bericht hilft die Patientensicherheit zu verbessern und konkrete Tipps daraus abzuleiten. Bitten haben Sie dafür Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Fallzahlen nicht mehr alle Berichte veröffentlichen und individuell kommentieren. Wir sichten aber jeden einzelnen Bericht und aus jedem Fall nutzen wir wichtige Inhalte für unsere Tipps, Fokusfälle und Erklärfilme. Die bisher erstellten Dokumente auf Basis Ihrer Fälle finden Sie hier:
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