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2026-213

Beratungsfehler Schmerzmedikation

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Fallbeschreibung:

Falsche Schmerzmittel-Empfehlung trotz Herzerkrankung

Ich bin Herzinsuffizienzpatient und suchte nach einem geeigneten Schmerzmittel für mich da ich kein Ibuprofen nehmen darf. Ich schilderte mein Anliegen meinem Apotheker und erwähnte, dass Novamin meine beschriebenen Schmerzen verstärkte und die Potenz von Paracetamol nicht reichte. Ich fragte nach Alternativen und erhielt die Empfehlung zu Diclofenac. Ich erwarb das Mittel prüfte aber zur Sicherheit noch mal Beipackzettel und Fachinformation. Dabei stieß ich auf einen Rote Hand Brief für entsprechende Indikation. Ich legte dies dem Apotheker der Apotheke vor und er sagte mir, es gehe auf dem Zettel nicht um das von mir erworbene Präparat (der Brief benannte eindeutig Diclofenac) aber aufgrund der Kontraindikation verstehe er, dass ich mich unwohl fühlte und gewährte mir „aus Kulanz“ die Rücknahme…

Gut gelaufen:

das das Medikament zurück genommen wurde

Schlecht gelaufen:

– mangelnde Prüfung der Kontraindikationen durch den beratenden PTA beim ersten Besuch – mangelnde Abklärung meines Anliegens – mangelnder Wechselwirkungsscheck mit aktueller Medikation – fehlende Einsicht des Apothekers in Gespräch und Versuch Fehler zu vertuschen mit „wenn sie sich damit unwohl fühlen“ und “ da geht es gar nicht um Ihr Präparat“

Verbesserungsvorschläge:

– Verbessern des Beratungsgesprächs – Konsequente Prüfung der Kontraindikation insbesondere bei benannten Vorerkrankungen – Bei Hinweis auf Fehler durch Kunden: Ehrliche Prüfung der Situation, ehrliche Entschuldigung, Nachschulung der Mitarbeiter ankündigen und durchführen.

Weitere Infos:

Keine Angaben

Präventionsmaßnahmen:

Was in solchen Situationen passieren kann

Wer mit einer Vorerkrankung nach einem geeigneten Schmerzmittel sucht, ist auf eine sorgfältige Beratung angewiesen – und vertraut darauf, dass mögliche Risiken dabei geprüft werden. Es kann vorkommen, dass eine Empfehlung trotzdem nicht zur individuellen Situation passt, zum Beispiel weil Vorerkrankungen oder bestehende Medikamente im Beratungsgespräch nicht vollständig berücksichtigt werden.

Diclofenac – ein entzündungshemmendes Schmerzmittel aus der Gruppe der nicht-steroidalen Antirheumatika – gilt für Menschen mit Herzinsuffizienz (einer eingeschränkten Herzpumpfunktion) als kontraindiziert, das heißt: seine Anwendung ist in dieser Situation medizinisch nicht empfohlen oder verboten. Diese Information ist in offiziellen Hinweisdokumenten festgehalten, darunter sogenannte Rote-Hand-Briefe – das sind behördlich veranlasste Sicherheitsmitteilungen, die Fachpersonal und Öffentlichkeit über ernste Risiken eines Medikaments informieren.

Was in einer ähnlichen Situation helfen kann

Wer eine Vorerkrankung hat und ein neues Schmerzmittel sucht, kann verschiedene Schritte unternehmen, um sich zusätzlich abzusichern.

  • Vorerkrankungen und aktuelle Medikamente vollständig nennen: Es ist möglich, zu Beginn jedes Beratungsgesprächs – in der Apotheke oder beim ärztlichen Fachpersonal – alle bekannten Diagnosen und alle eingenommenen Mittel zu benennen, auch frei verkäufliche Präparate und Nahrungsergänzungsmittel. Eine nützliche Formulierung kann sein: „Ich habe eine Herzerkrankung und nehme regelmäßig folgende Mittel. Bitte prüfen Sie, ob dieses Schmerzmittel dazu passt.“
  • Gezielt nach Wechselwirkungen und Gegenanzeigen fragen: Es ist möglich, direkt nachzufragen: „Gibt es Wechselwirkungen mit meinen bisherigen Medikamenten?“ und „Ist dieses Mittel bei meiner Erkrankung unbedenklich?“ Das gibt dem Fachpersonal einen klaren Hinweis, welche Prüfung erwartet wird.
  • Beipackzettel und Fachinformation lesen: Wie in diesem Fallbericht beschrieben, kann das Lesen dieser Dokumente vor der ersten Einnahme wertvolle Hinweise liefern. Fachbegriffe oder unklare Stellen lassen sich anschließend in der Apotheke oder beim ärztlichem Personal klären.
  • Eine zweite Meinung einholen: Bei Unsicherheit – etwa wenn die Beratung knapp ausfiel oder die Empfehlung nicht stimmig erscheint – ist es möglich, eine andere Apotheke oder die Hausarztpraxis um eine ergänzende Einschätzung zu bitten.

Worauf Sie achten können

  • Das Beratungsgespräch in der Apotheke umfasst idealerweise eine Frage nach bestehenden Erkrankungen und aktuell eingenommenen Medikamenten – auch ohne dass Sie danach fragen.
  • Gibt es Zweifel an einer Empfehlung, ist es möglich, das Medikament zunächst nicht einzunehmen und die Situation erneut zu besprechen – zum Beispiel mit der Hausarztpraxis oder einer anderen Apotheke.
  • Wer auf einen möglichen Fehler hinweist und keine zufriedenstellende Antwort erhält, kann sich an die zuständige Apothekerkammer wenden oder kostenfreie Beratung bei der Unabhängigen Patientenberatung Deutschland (UPD) in Anspruch nehmen – telefonisch erreichbar unter 0800 011 77 22.
  • Erfahrungen wie diese – ob positiv oder negativ – lassen sich auf mehr-patientensicherheit.de anonym berichten, damit andere von ähnlichen Situationen erfahren und sich besser vorbereiten können.

Hinweis: Die Vorschläge zu den Präventionsmaßnahmen wurden mit KI-Unterstützung erstellt. 

Infos zum Fall:

Perspektive: Patientin oder Patient
Alter: 19-29 Jahre
Art der Einrichtung:Apotheke
Geschlecht: weiblich

Vielen herzlichen Dank für Ihren wichtigen Fallbericht!

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